胸外伤7版ppt课件.ppt

胸部损伤,1,胸部损伤包括以下7个部分：,1、肋骨骨折2、气胸3、血胸4、创伤性窒息5、肺损伤6、心脏损伤7、膈肌损伤,2,一、肋骨骨折1、定义：肋骨的连续性丧失。2、病因（1）、外伤（2）、病理行骨折（3）、老年人骨质疏松3、类型（1）、闭和性单处肋骨骨折（2）、闭和性多根多处肋骨骨折（3）、开放性肋骨骨折,3,4、好发部位：第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护不易发生，一旦发生常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部腋部血管神经损伤。第47肋骨薄而且长，易发生骨折。第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。第1112肋前端游离，弹性都较大，不易骨折。下位肋骨骨折应想到有无腹部脏器和膈肌的损伤。,4,名词：连枷胸（flailchest）多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化胸壁内陷，呼气时外突。,5,6,7,5、临床表现,（1）、胸痛（2）、胸壁畸形（3）、胸廓挤压征阳性，骨擦音、骨擦感、局部压痛（4）、血胸、气胸、皮下气肿（5）、呼吸困难、咯血（6）、伤侧呼吸音低（7）、x-ray肋骨骨折，但肋软骨不显示X线征象,8,9,10,11,6、治疗原则,（1）、镇痛（2）、清理呼吸道分泌物（3）、固定胸廓（4）、防止并发症,12,闭合性单处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：消除胸壁反常呼吸运动。呼吸衰竭或无力咳痰者行气管切开。必要时手术。开放性肋骨骨折：清创，必要时行内固定。穿破胸膜者行胸腔闭式引流。应用抗生素。,13,二、气胸（pneumothorax）,1、定义：胸膜腔内积气2、病因：（1）肺组织、气管、支气管、食管破裂伤（2）外伤3、分类：闭和性气胸（closedpneumothorax）开放性气胸（openpneumothorax）张力性气胸（tensionpneumothorax）,14,（一）闭合性气胸,1、病生：伤侧胸膜腔内压力增加伤侧肺萎陷呼吸面积减少影响通气和换气功能通气血流比例失调。,15,2、临床表现：,轻者可无症状。重者可有呼吸困难、胸痛，查体可发现：伤侧胸廓饱满、呼吸动度降低、气管向健侧移位、伤侧胸部叩鼓、呼吸音降低。X-ray肺萎陷、胸膜腔积气、有时有少量胸腔积液。,16,3、治疗：,（1）、发生气胸时间长、积气量少者，可不处理，12周吸收（2）、大量气胸，可胸膜腔穿刺抽气，胸腔闭式引流。（3）、抗生素预防感染。,17,（二）开放性气胸(openpneumothorax),1、定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。即：胸膜腔与外界相通，造成胸膜腔内积气。,18,2、病理生理：,（1）、伤侧肺萎陷，丧失呼吸功能（2）、纵隔向健侧移位，健肺扩张受限。（3）、纵隔扑动（mediastinalflutter），影响静脉回心血流，引起循环障碍。（体温丧失，残气对流）纵隔扑动：呼、吸时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧。,19,20,21,3、临床表现：症状：呼吸困难体征（1）、吸吮伤口（2）、口唇紫绀（3）、颈静脉怒张（4）、气管移位（5）、伤侧叩鼓音（6）、伤侧呼吸音消失或减弱（7）、严重者可有休克。x-ray（1）、伤侧胸腔大量积气（2）、肺萎陷（3）、纵隔向健侧移位,22,4、治疗原则：,（1）、急救：将开放性气胸变为闭和性气胸。立即送至医院，途中如有张力性气胸，应在呼气时开放密闭的敷料。（2）、院内治疗：吸氧，补充血容量，清创缝合，行闭式胸腔引流，应用抗生素，必要时开胸探查。,23,胸腔闭式引流,适应症：1：中、大量闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。2：胸腔穿刺术治疗下费无法复张着。3：需使用机械通气的气胸或血气胸4：拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者5：剖胸手术方法：拔管指证：,24,（三）张力性气胸（tensionpneumothrax）,1、定义：气管、支气管、或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。2、病生：伤侧胸内压增高，伤侧肺严重萎陷，纵隔显著移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。,25,3、临床表现,症状（1）严重呼吸困难（2）意识障碍（3）发绀体征（1）气管明显移位，（2）颈静脉怒张，（3）皮下气肿（4）伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。（5）部分病人有循环障碍，血压下降、脉搏细快。x-ray：胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，可有皮下或纵隔气肿。,26,27,4、治疗,张力性气胸时可以迅速致死的危急重症急救：穿刺胸膜腔减压。进一步处理：闭式胸腔引流，使用抗生素，负压吸引，必要时手术。,28,三、血胸（hemothorax）,1、定义：胸膜腔积血2、来源（1）肺组织、（2）肋间血管、胸壁（3）心脏、大血管、心包血管（4）、膈肌,29,3、分类,根据性质分：（1）、凝固性血胸（coagulatinghemothorax)）（2）感染性血胸（infectivehemothorax）（3）脓血胸（4）进行性血胸（5）迟发性血胸根据量分：（1）、少量血胸，500ml。（2）、中量血胸，500-1000ml。（3）、大量血胸，1000,30,4、临床表现,（1）、低血容量休克表现（2）、呼吸急促（3）、查体：血压下降，脉搏细速，肋间隙饱满、叩浊、呼吸音低。（4）、x-ray：胸腔积液。,31,5、治疗,原则：及时排除积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，预防感染。措施：胸穿，闭式引流，剖胸探查，应用抗生素。,32,进行性血胸,1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定，2、闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。3、血红蛋白量、红细胞记数、红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞记数与周围血接近，且迅速凝固。,33,感染性血胸：,1、有畏寒、高热等感染的全身表现，2、抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红色透明状，感染出现混浊或絮状物，3、胸腔积血红细胞与白细胞之比达100：1，无感染者为500：1。4、积血涂片或培养发现致病菌。,34,四、创伤性窒息（traumaticasphyxia）,1、定义：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。1、病生：胸腔内压骤生右心房血液经上腔静脉系统逆流末梢静脉及毛细血管扩张并破裂。,35,临床表现治疗,、临床表现：面、颈、上胸部皮肤针尖大小的紫兰色瘀斑，黏膜瘀斑或出血，颅内出血，眼底出血、鼓膜破裂。4、治疗：一般2-3周可吸收。主要为合并伤或并发症。,36,五、肺损伤,肺裂伤肺挫伤肺暴震伤,37,肺爆震伤（pulmonaryblastinjury）,1、定义：高速高压的气浪或水浪波，冲击胸壁并使肺撞击胸壁所导致的肺损伤。2、病生：肺组织和血管挫伤促使炎性细胞沉积和炎性介质释放肺毛细血管通透性增加肺水肿通气血流失衡低氧血症。严重者可致气胸、血胸或气栓。,38,3、临床表现,胸痛、胸闷、咳嗽、咳血、气促。严重者可有呼衰脑部症状呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音。x-ray：肺纹理增粗、斑点状或片状阴影,39,肺裂伤,临床表现：血气胸肺内血肿,40,肺挫伤,呼吸困难咳血、血性痰、血性泡沫痰肺部湿罗音,41,4、治疗原则,及时处理合并症清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅限制晶体液过量输入肾上腺皮质激素应用抗生素预防肺部感染吸氧机械通气。,42,六、心脏损伤（cardiacinjury）,分类：钝性心脏损伤和穿透性心脏损伤,43,一、心脏挫伤（cardiaccontusion）,临床表现：轻者无症状；重者：胸痛、心悸、气促、心绞痛等。胸壁损伤。辅助检查：心电图ST抬高、T波低平或倒置、心律失常；超声心动图示心脏结构和功能改变；心肌酶增高治疗原则：休息、严密监护、吸氧、镇痛等。对症处理。,44,（二）穿透性心脏损伤,好发部位：右心室、左心室、右心房、左心房。临床表现：心包和心脏破口小者表现为Beck三联征，1、静脉压升高2、心音遥远、心博微弱3、脉压小、动脉压降低。心包和心脏破口大者表现为失血性休克。,45,穿透性心脏破裂的诊断要点：1、胸部的伤口位于心脏的体表投影区域或附近；2、伤后时间短；3、Beck三联征、失血性休克、大量血胸征治疗：抢救成功的关键是尽早开胸手术。不得因检查而延误。心脏破裂抢救成功存活者，常遗留残余病变，应注意随访。,46,（三）室间隔穿破（penetrationofventricularseptum）,好发部位：肌部室间隔。病生：左向右分流心排量下降急性心力衰竭。临床表现：1、心衰症状2、胸骨左缘全收缩期杂音3、超声心动图见室间隔中断、多普勒见心室有左向右分流。治疗：药物不能控制者手术,47,（四）瓣膜、腱索或乳头肌损伤,好发部位：依次为：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣临床表现：胸痛、特征性杂音、超声心动图。治疗：先行药物治疗，手术视情况而定。,48,七、膈肌损伤,穿透性膈肌损伤钝性膈肌损伤：90%为左侧胸腹联合伤：穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，叫胸腹联合伤。伤口位于腹部，则为腹胸联合伤（abdominothoracicinjuries）。,49,临床表现：胸部损伤症状，胸痛、胸闷、气促，血胸、气胸、心包填塞等。腹部损伤症状，腹痛、腹胀、呕吐，腹部压痛、腹肌紧张、移动性浊音等。辅助检查：胸片、B超。腹穿、胸穿。治疗：1、抢救生命：首先处理胸部的吸吮伤口、张力性气胸。放置胸腔引流管，纠正失血性休克。2、急症手术,50,胸外伤分类,钝性伤和穿透伤开放性和闭合