科室质控报告模版.doc

_华佗中医院*科室*月质控报告（说明：1.本模板提供科室质控报告的一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写；2.指标要求用表格，检查问题表格或文字记录均可以；3.一些指标的目标值根据我院相关职能科室的要求；）第一部分 本月质控总结1、 病案质量管理（一）职能部门统计指标数据指标名称目标值本科室出院病历？日归档率甲级病历率病案首页主要诊断正确率（2） 职能部门检查反馈的问题 1.2.（3） 科室自查结果指标名称目标值本科室甲级病历率病案首页主要诊断正确率（4） 科室自查的问题2、 药事管理（1） 职能部门质控指标统计数据指标名称目标值统计结果类切口抗菌药物使用合理率100%接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计）30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计）50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计）80%药占比各科室有分解指标住院患者抗菌药物使用率（按季度统计）各科室有分解指标门诊患者抗菌药物处方比例（按季度统计）各科室有分解指标住院患者抗菌药物使用强度（按季度统计）各科室有分解指标（二）职能部门检查反馈的问题项目问题处方医嘱特殊用药（3） 科室自查结果指标名称目标值统计结果（分子/分母）医师抗菌药物临床应用合理率（抽检科室具有抗菌药物处方权人数的25%）100%（4） 科室自查的问题项目问题处方医嘱特殊用药3、 临床用血管理（输血病例均应管理）1.职能部门检查反馈的问题2. 科室自查结果（输血病例均需自查）月份临床用血患者例。开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血例，共回收血液ml。大量用血者例，已履行报批手续。术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有例发生不良反应，主要表现为，给予处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。无输血严重危害发生。（或有，具体.）。4、 住院诊疗管理（1） 职能部门质控指标统计数据指标名称目标值统计结果病床使用率95%-100%平均住院日各科室有分解指标CT检查阳性率60%MRI检查阳性率60%大型X光机检查阳性率50%住院超30天患者数量医师随访率合格率100%（2） 职能部门检查反馈的问题项目问题住院超30天患者管理危重患者管理回访反馈问题随访质量（3） 科室自查结果项目问题非计划再次入院重返重症监护室五 患者安全管理不良事件汇总（讨论分析见记录）不良事件名称发生时间患者姓名住院号6、 手术治疗管理（一）职能部门质控指标统计数据指标名称统计结果手术例数三四级手术比例外请专家手术比例手术人次占出院人次比例首台手术开台准时率（二）职能部门检查反馈的问题（三）科室自查结果七、 临床路径管理（一）职能部门质控指标统计数据（每季度）病种名称病种人数入径人数入组率完成人数完成率变异人数退出人数平均住院日（二）职能部门检查反馈的问题（3） 科室自查结果（每月）8、 核心制度落实（1） 职能部门检查反馈的问题检查项目问题疑难病例讨论死亡病例讨论危重患者抢救交接班会诊分级护理危急值.（2） 科室自查结果9、 门诊管理（一）职能部门检查反馈问题检查项目问题门诊诊室管理出诊医师管理门诊服务管理门诊安全管理（2） 科室自查问题10、 教学培训（1） 职能部门检查反馈的问题检查项目问题教学查房技能考核理论教学见习教学教学档案科室业务学习（2） 科室自查的问题11、 院感管理（1） 职能部门质控指标统计数据指标名称目标值统计结果医院感染发病（例次）率科室分解指标医院感染病例漏报率0类切口手术部位感染发生率科室分解指标血管内导管相关血流感染发病率科室分解指标呼吸机相关肺炎发病率科室分解指标导尿管相关泌尿系感染发生率科室分解指标（二）职能部门检查反馈问题：（3） 科室自查的问题12、 护理管理（1） 职能部门检查反馈问题（2） 科室自查问题 13、 医保管理（3） 职能部门检查反馈问题（4） 科室自查问题 十四、（科室特殊管理内容） 科室自查结果： 内容体现专科特色与等级医院要求第二部分 本月问题整改重点问题描述原因分析整改措施落实追踪1.2.或 （一）问题描