血液透析患者难治性高血压治疗精品ppt课件.ppt

血液透析患者难治性高血压治疗,1,血液透析患者难治性高血压的治疗,心血管疾病（CVD)是慢性肾脏病的主要并发症，也是慢性肾脏病患者死亡的首要原因。NKF-K/DOQI200443：s1-s209终末期肾脏病患者高血压十分常见，发病率为70-90%，多数终末期肾脏病患者的心血管疾病与高血压相关，高血压是影响血液透析患者生存质量和存活率的主要危险因素之一。,2,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗,3,难治性高血压的概念,难治性高血压JNC7提出：服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍140/90mmHg发生率：5-18%；HOT研究7%,4,难治性高血压的概念,HD难治性高血压-HD患者在达到“干体重”后，经合理联用三种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平-HD难治性高血压与死亡率密切相关,目前没有明确的定义、有人提出上述概念,5,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的危险因素血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗,6,血液透析患者高血压的流行病学,2005年日本透析调查，共191,707例血透前BPs140mmHg或BPd90mmHg患病率74.3%,TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411,7,血液透析患者高血压的流行病学,美国一项调查，共2535例透析高血压定义血透前BPs150mmHg或BPd85mmHg，或正在服用降压药物透析高血压患病率86%与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系,AmJMed2003,115:291,8,血液透析患者高血压的流行病学,9,血液透析患者高血压的流行病学,平均动脉压增加10mmHg心血管风险增加(%),44%,0,10,20,30,40,50,39%,48%,新发心衰,左室肥厚,新发缺血性心脏病,AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1,P=0.02,P=0.05,P=0.007,10,血液透析患者高血压的流行病学,JAMA2002,287:1548,透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系,11,Lancet.2009,373:1009,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低(%),30,20,0,10,血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%,P=0009,P=0014,P=0044,血液透析患者高血压的流行病学,荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析患者，累计心血管事件达495例,12,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗,13,血液透析患者高血压的病因,难治性高血压的病因(JNC7)病人：依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药医生：白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合理的治疗方案；药物间反应原发性高血压的某些阶段：恶性高血压；并发肾功能不全；原发性高血压继发肾动脉狭窄继发性高血压：肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原醛；甲亢；甲减；甲旁亢；肌纤维营养不良；睡眠呼吸暂停综合症等,排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压,14,血液透析患者高血压的病因,HD患者难治性高血压的病因？-未达到透析干体重-HD患者血管舒张功能受损-降压药使用不当-血压测量不准确-动脉钙化，僵硬度增加-动脉血管狭窄或畸形-PTH增加-促红素-透析相关性,15,容量依赖患者,AII依赖患者,16,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗,17,血液透析患者降压的靶目标值,K/DOQI2005透前BP140/90mmHg透后BP130/80mmHg血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线,18,U型曲线：透析前SBP120mmHg、2年全因死亡危险度增加,JAmSocNephrol.2006,17:513.,19,U型曲线：透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率,20,关于U形曲线的解释,血压测量误差-所测血压明显高于实际血压“白大衣”效应没有足够的静息时间，尤其是迟到时血压计袖带大小不合适测量血压时谈话来透析室前抽烟或饮用咖啡与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg上，平均高25/13mmHg,21,关于U形曲线的解释,血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）心脏并发症,22,血压与透析患者生存动态关系的假设,23,血液透析患者降压的靶目标值,57篇文献，针对透析患者结论:存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率建议透前血压:140-160/70-90mmHg建议透后血压:135-154/70-90mmHg,SeminDial.2007,20:510.,K/DOQI2005透前血压：140/90mmHg透后血压：130/80mmHg,24,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗,25,血液透析患者难治性高血压的治疗,维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整,26,血液透析患者难治性高血压的治疗,无CKD的高血压患者SBP下降减肥520mmHg/10kgweightloss健康饮食(中国式饮食)814mmHg限钠28mmHg体育锻炼49mmHgHD患者应特别注意当BMI23时需要加强营养ISRNM,2009肥胖者需适当控制体重Hypertension,2001,27,血液透析患者难治性高血压的治疗,维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整,28,降压药的选择原则,同时考虑降压效果与副作用注意药物的透析清除率选择剂型与给药时间-透析时血压是否下降-约15%患者出现透析中高血压-夜间血压是否降低-某些长效药物可每周3次透析后给药参考非HD患者的降压治疗,29,透析清除：利尿剂,Kidneyint,2010,30,透析清除：受体阻滞剂,Kidneyint,2010,31,透析清除：钙离子拮抗剂,Kidneyint,2010,32,透析清除：ACEI,Kidneyint,2010,33,透析清除：ARB,Kidneyint,2010,34,透析清除：肾素抑制剂、中枢阻滞剂、受体阻滞剂、血管扩张剂,Kidneyint,2010,35,降压药的选择原则,个体化原则-兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处-是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活-注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或ACEI）的不同亚类，其反应也有不同,36,HD患者降压药的心血管益处,心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加10-20倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性降压药对HD患者心血管预后影响的RCT研究较少；两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生,37,血液透析患者难治性高血压的治疗,维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整,38,透析液钠离子浓度,为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合症目前透析液钠浓度范围为138145mmol/L，这一浓度常高于患者的实际血清钠浓度，也将导致高血压发生,透析液钠浓度偏高,容量负荷增加,钠清除减少,口渴,血清钠增加,高血压,左心室肥厚充血性心衰卒中死亡,39,透析液钙离子的浓度,8例透析液钙离子浓度:0.5mmol/L1.75mmol/L2.5mmol/L,观察指标Low(0.5)medium(1.75)High(2.5),离子钙(mmol/L)钙(mmol/L)钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)碳酸氢根(mmol/L)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)镁(mmol/L)HCT(%)PHPo2(mmHg)透后体重(Kg),1.040.048.10.613614.00.2100127269917712.71.81.160.052727.440.02965677,1.400.03*10.40.5*13413.80.29912626901771181.81.180.072927.440.02925667,1.680.08*#11.90.8*#13514.10.2100127268417712.11.81.200.092827.430.02947667,*p0.01vslow#p0.05vsmedium,SKFellnerhypertension1989;13;213-218,40,观察指标Low（0.5）medium(1.75)High(2.5),离子钙(mmol/L)心率（beats/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)舒张末期直径(Cm)收缩末期直径(Cm)每博量(ml/beat)心输出量(L/min)血管阻力(dynes.sec.cm-5),*p0.01vslow#p0.05vsmedium,SKFellnerhypertension1989;13;213-218,1.040.0481411367258654.520.193.290.224953.90.31814147,1.400.03*8151324*804*974*4.500.163.090.21*545*4.30.4*1892153,1.680.08*#7441465*#895*#1084*#4.530.152.960.22*#625*#4.90.4*#1870185,透析液钙离子的浓度,41,透析液离子浓度,高钠透析可能增加透析期间高血压发生动物试验:低血钾可能通过刺激肾素分泌导致血压升高,人类透析液低钾的RAS刺激没有证据。理论上钙离子增加心肌收缩力,增加心输出量和外周血管阻力可能导致高血压。,42,个体化调节透析液钙离子浓度,没有对任何HD患者都适用的最佳钙浓度。个体化处理要结合PTH，VD，肾性骨病类型及严重程度，动脉钙化的有无，饮食习惯，用药情况和透析方式等几个因素综合考虑1.501.75mmol/L钙浓度可用于高PTH且未服用含钙磷结合剂或高剂量活性VD者，或接收钙受体激动剂治疗者1.251.50mmol/L钙浓度可用于服用含钙磷结合剂或高剂量活性VD者，或低PTH者在目前滥用含钙磷结合剂和/或活性VD情况下，多数HD患者存在正钙平衡，因此，宜选择较低浓度钙透析液,KidneyInt.2009,43,透析剂量与模式,有报道长时间透