第九版胸部损伤PPT课件.ppt

胸部损伤,卢军东莞市第三人民医院胸心外科,ChestInjury,2019/12/15,1,重点,难点,名词,第一节概论,胸部损伤的分类和紧急处理,急诊开胸的手术指征,bluntchestinjury、penetratingchestinjury、traumascore、emergencyroomthoracotomy,第18章胸部损伤,2019/12/15,2,穿透性胸伤与闭合性胸伤,穿透性,钝性,第18章胸部损伤,2019/12/15,3,多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关。多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂,钝性,穿透性,一例由交通事故引起的钝性胸伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫伤和皮下气肿,第18章胸部损伤,2019/12/15,4,快速致命与潜在致命性胸伤,第18章胸部损伤,2019/12/15,5,胸部损伤的紧急处理,院前急救,基本生命支持对快速致命胸伤的现场识别与现场紧急处理,院内急诊处理,参见院内急诊处理流程图,第18章胸部损伤,2019/12/15,6,院内急诊处理流程图,第18章胸部损伤,2019/12/15,7,开胸手术的指征,急诊开胸手术指征进行性血胸心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹或腹胸联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物。,急诊室开胸手术指征穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外第4或第5肋间开胸切口快速施行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。,第18章胸部损伤,2019/12/15,8,概念：损伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，已广泛地运用于损伤临床救治分类：生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revisedtraumascore,RTS解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评分，如abbreviatedinjuryscale，AIS综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如traumaandinjuryseverityscale,TRISS作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测结局、用于研究,损伤评分,第18章胸部损伤,2019/12/15,9,重点,难点,名词,第二节肋骨骨折,伤因、病理生理改变,连枷胸的诊断与处理,flailchest,epiduralanalgesia,第18章胸部损伤,2019/12/15,10,直接暴力引起肋骨骨折,伤因,间接暴力引起肋骨骨折,第18章胸部损伤,2019/12/15,11,肋软骨骨折,受力处骨折,脆弱处骨折,肋骨角是肋骨最脆弱处,易损伤的部位,第18章胸部损伤,2019/12/15,12,病理生理改变,第18章胸部损伤,2019/12/15,13,连枷胸（flailchest）：多根多处肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。,连枷胸x线影像,连枷胸,第18章胸部损伤,2019/12/15,14,矛盾运动,吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。,病理生理改变,第18章胸部损伤,2019/12/15,15,闭合性单处肋骨骨折固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。闭合性多根多处肋骨骨折有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端。,保守治疗,第18章胸部损伤,2019/12/15,16,(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者。(2)因其他指征需要开胸手术。(3)长期疼痛严重影响工作、生活。(4)严重的胸廓畸形。,手术治疗的指征,第18章胸部损伤,2019/12/15,17,重点,难点,名词,第三节气胸,气胸的诊断,三类气胸的鉴别、处理,closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax,第18章胸部损伤,2019/12/15,18,胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。,开放性气胸,张力性气胸,闭合性气胸,外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。,气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。,第18章胸部损伤,2019/12/15,19,闭合性气胸与张力性气的比较,第18章胸部损伤,2019/12/15,20,开放性气胸的纵隔扑动,第18章胸部损伤,2019/12/15,21,中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸腔闭式引流术指征,第18章胸部损伤,2019/12/15,22,Bassini法,胸腔闭式引流术方法,锁骨中线第2肋间,侧孔深入胸腔23cm,胸壁全层作局部浸润麻醉钝性分离肌层经肋骨上缘置管,胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。,第18章胸部损伤,2019/12/15,23,重点,难点,名词,第四节血胸,进行性血胸和大量血胸的诊断与处理,感染性血胸的诊断与处理,hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax,第18章胸部损伤,2019/12/15,24,进行性血胸,感染性血胸,迟发性血胸,难以纠正的低血压、200ml3小时、胸水常规成人血胸量大于1000ml肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落,大量血胸,感染症状、胸水常规、蒸馏水试验积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用,凝固性血胸,第18章胸部损伤,2019/12/15,25,进行性血胸（progressivehemothorax）：持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。,第18章胸部损伤,2019/12/15,26,大量血胸（massivehemothorax）：成人血胸量500ml为少量血胸，5001000ml为中量，1000ml为大量血胸。,Mild,500ml,Moderate,500-1000ml,Massive,1000ml,第18章胸部损伤,2019/12/15,27,凝固性血胸（coagulatedhemothorax)伤后胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。,Moderate,500-1000ml,右侧胸腔凝固性血胸,第18章胸部损伤,2019/12/15,28,Moderate,500-1000ml,清除的血痂与纤维板,血胸感染后形成慢性脓胸，纤维板形成,感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸,第18章胸部损伤,2019/12/15,29,10天后因气促复诊时发现血胸,钝性胸伤急诊影像学检查未发现血胸,迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生,第18章胸部损伤,2019/12/15,30,胸腔穿刺术胸腔闭式引流术及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。,非手术治疗,第18章胸部损伤,2019/12/15,31,进行性血胸凝固性血胸非手术治疗效果不的感染性血胸开胸手术可提早到伤后23天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。,手术治疗,第18章胸部损伤,2019/12/15,32,生命体征稳定非急诊手术的胸部损伤患者残余血胸感染性血胸（急性期）疑有膈肌损伤的探查凝固性血胸胸腔异物,微创外科手术治疗,第18章胸部损伤,2019/12/15,33,微创手术胸腔异物取出,X线胸片示胸内异物,手术取出的异物,该例微创手术的切口,第18章胸部损伤,2019/12/15,34,重点,难点,名词,第五节创伤性窒息,创伤性窒息的临床表现与诊断,traumaticasphyxia,创伤性窒息的治疗,第18章胸部损伤,2019/12/15,35,创伤性窒息(traumaticasphyxia):疝钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,第18章胸部损伤,2019/12/15,36,视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,第18章胸部损伤,2019/12/15,37,胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出。,胸内压增加,静脉逆流,第18章胸部损伤,2019/12/15,38,创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于23周后自行吸收消退患者预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理,第18章胸部损伤,2019/12/15,39,第六节肺损伤,第18章胸部损伤,2019/12/15,40,肺挫伤(pulmonarycontusion):影像学上表现为片状阴影，病理改变为肺泡内出血、水肿。,左肺挫伤,第18章胸部损伤,2019/12/15,41,肺裂伤(pulmonarylaceration):导致肺内血肿，在胸部X线检查表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，部分吸收后呈现空洞。,左肺裂伤,肺挫伤,肋骨骨折,肺内血肿,第18章胸部损伤,2019/12/15,42,肺爆震（冲击）伤(blastinjuryoflung):由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，详见损伤和战伤的章节。,第18章胸部损伤,2019/12/15,43,肺挫伤(pulmonarycontusion),第18章胸部损伤,肺泡外周有大量丰富的毛细血管网在受到外力（多为钝性暴力）致伤后毛细血管破裂导致肺泡内出血炎症反应促进毛细血管通透性增加，损伤区域发生水肿,2019/12/15,44,肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音。重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后2448小时变得更明显。CT检查准确率高于X线检查。,第18章胸部损伤,2019/12/15,45,及时处理合并伤；保持呼吸道通畅；氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。,治疗原则,第18章胸部损伤,2019/12/15,46,第七节心脏损伤,第18章胸部损伤,2019/12/15,47,心脏损伤（cardiacinjury)可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤钝性损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力损伤的后果最为严重穿透伤多由锐器、刃器或火器所致,第18章胸部损伤,2019/12/15,48,一、钝性心脏损伤钝性心脏损伤（bluntcardiacinjury)的严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关轻者为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场，极少数有可能通过有效的现场急救而成功地送达医院临床上最常见的是心肌挫伤，轻者仅引起心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂;重者可发生心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构,如瓣膜、腱索和室间隔等损伤心肌挫伤后的修复可能遗留瘢痕，甚至日后发生室壁瘤。严重心肌挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭,第18章胸部损伤,2019/12/15,49,一、钝性心脏损伤,临床表现及诊断轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折心肌挫伤（myocaedialcontusion)的诊断主要依赖临床医师对这一伤情的认识和警惕性，重视辅助检查的综合分析,第18章胸部损伤,2019/12/15,50,一、钝性心脏损伤,临床表现及诊断常用的辅助检查为：心电图:可出现ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收缩或心动过速等心律失常;超声心动图:可显示心脏结构和挫伤心肌节段功能异常，经食管超声心动图能提高心肌挫伤的检出率;心肌酶学检测:动态检测血液磷酸肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB、CK-MB-mass)和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH、LDH1、LDH2)的活性有意义，心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,CTn)I或T(cTnIorcTnT)测定特异性更高,第18章胸部损伤,2019/12/15,51,一、钝性心脏损伤,治疗对于心肌挫伤的病人早期应该严密监护，充分休息、吸氧、镇痛等积极预防可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭，这些严重并发症一般在伤后早期出现，但也有迟发者如果病人的血流动力学不稳定、心电图异常或上述心肌标志物异常，应转人ICU监护治疗,第18章胸部损伤,2019/12/15,52,二、穿透性心脏损伤（penetratingcardiacinjury)原因：火器、刃器或锐器致伤火器致伤多导致心脏贯通伤，多数伤员死于受伤现场，异物留存心脏也较多见刃器锐器致伤多为盲管伤心脏介入诊断治疗心导管操作可导致医源性心脏穿透伤穿透性心脏损伤好发的部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房，心室间隔和瓣膜结构也可能损伤；心导管所致的心脏损伤以冠状动脉和心房穿透伤多见,第18章胸部损伤,2019/12/15,53,二、穿透性心脏损伤,临床表现及诊断穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包破口引流情况致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小,心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅,导致心脏压塞。临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压窄、动脉压降低的贝克三联征（Beckstriad)。迅速解除心脏压塞并控制心脏出血，可以成功地挽救病人生命,第18章胸部损伤,2019/12/15,54,二、穿透性心脏损伤,临床表现及诊断致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流人胸腔,主要表现为失血性休克，即使解除心脏压塞，控制出血，也难以迅速纠正失血性休克，抢救相对困难少数病人由于伤后院前时间短，就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部较小伤口，易延误诊断和抢救时机,第18章胸部损伤,2019/12/15,55,二、穿透性心脏损伤,诊断要点胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定贝克三联征或失血性休克和大量血胸的征象。穿透性心脏伤的病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法，对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏伤者，应尽快转运伤员到具备全身麻醉和开胸手术条件的手术室，扩探伤道明确诊断，迅速开胸，以避免延误抢救的黄金时机,第18章胸部损伤,2019/12/15,56,二、穿透性心脏损伤,治疗已有心脏压塞或失血性休克表现，应立即在急诊手术室施行开胸手术，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量，回收胸腔出血，缝合修补心脏裂口心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤，应立即终止操作、拔除导丝，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸治疗，经上述处理，心包有持续出血，病人循环不稳定，甚至有心脏压塞表现者，应积极开胸手术修复,第18章胸部损伤,2019/12/15,57,二、穿透性心脏损伤,治疗穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心腔内和心包内有无遗留的异物及其他病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或心包炎重视对出院后的病人进行随访，积极处理心脏的残余病变,第18章胸部损伤,2019/12/15,58,第八节膈肌损伤,第18章胸部损伤,2019/12/15,59,穿透性膈肌损伤（penetratingdiaphragmaticinjury):下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。,肺钝性膈肌伤（bluntdiaphragmaticinjury）:多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。,第18章胸部损伤,2019/12/15,60,穿透性膈肌破裂,下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）,CT示腹腔积血,第18章胸部损伤,2019/12/15,61,钝性膈肌破裂,下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接征象提示膈肌破裂。,第18章胸部损伤,2019/12/15,62,钝性膈肌破裂,钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂,急诊开胸证实膈肌