糖皮质激素在肾脏病中应用PPT课件.ppt

糖皮质激素在肾脏病中应用,1,药理作用作用机制给药方法临床应用注意事项,2,药理作用,糖皮质激素作用广泛而复杂随剂量不同而有差异生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等作用,3,抗炎作用,抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化降低毛细血管通透性，促使水肿消退抑制趋化因子的产生抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用对炎症过程的各个阶段均有作用,4,免疫抑制作用T细胞,引起T细胞减少T细胞再分布至骨髓凋亡未成熟、新活化细胞抑制T细胞的抗原递呈抑制巨噬细胞合成IL-1抑制MHCII类抗原的表达抑制T细胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干扰素等,5,免疫抑制作用B细胞,在B细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制B细胞的增殖大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解对B细胞的作用相对较弱,6,糖皮质激素作用机制,受体介导的基因效应-经典途径受体介导的非基因效应细胞膜受体(mGR)介导的生化效应大剂量糖皮质激素与低亲和力受体,7,受体介导的基因效应,GC与GR结合直接作用GR与GRE结合间接作用GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用,8,不同剂量时的作用机制不同,受体介导的基因效应-经典途径泼尼松10-12mol/L受体介导的非基因效应泼尼松10-9mol/L，200mg/d细胞膜受体(mGR)介导的生化效应泼尼松10-4mol/L大剂量糖皮质激素与低亲和力受体,9,口服用药,成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次顿服，也可根据临床情况分次口服减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服,10,清晨顿服的优点和理论依据,内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关,11,静脉用药,严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药病情严重应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程,12,抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1,IL-1,淋巴毒素,IL-8,IFN-,IFN-,MCP24上调抑制炎症因子TGF-,IL-10、IL-10R,IL-1R抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性,机理（一）,糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,13,免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面,机理（二）,糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,14,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,15,原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,16,原发性肾病综合征,单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病（MCD）系膜增生性肾炎（MsPGN(包括IgA肾病)）局灶节段性肾病（FSGS）必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（IMN）,17,MCD对激素的治疗反应,激素敏感型激素依赖型激素抵抗型,18,激素敏感型,单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内2次，1年内3次,19,激素依赖型,激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效泼尼松1mg/kgd治疗后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人：12周,20,原发肾病综合征应用激素的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案,微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病,21,原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案,足量：泼尼松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/dFSGS可达16-24周慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右,22,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,23,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、药物中老年：代谢性、新生物相关,24,一、无SLE的临床表现，仅免疫血清学检查异常(ANA不特异；抗DNA，Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白3g/d无大量RBC,肾功正常三、肾病综合征、尿RBC多少不定、肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎综合征、进行性少尿Scr六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程,病理型病理III型、型病理型、重型aora/c病理型细胞新月体血管炎、襻坏死伴血栓性微血管病,密切追踪P2040mg/d,CTX?P6080mg/d+CTXP冲击治疗P+CTXP冲击治疗P+CTX+抗凝药物或阿司匹灵首先降压不要用P、CTX,狼疮肾炎的分级治疗原则,需结合整体病变活动情况,25,活动性狼疮肾炎的分期治疗原则,诱导缓解期逆转炎症病变，抑制免疫反应临床活动指标阴转维持缓解期复发、保护肾功能,降压、保护肾功能,26,狼疮性肾炎,诱导缓解泼尼松：1mg/kg/dx4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d1-2-3疗程维持缓解小剂量：5-10mg/d长期：1-2年？,27,乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎),病毒复制时首选积极抗病毒（B）肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂,密切观察病毒复制情况,28,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,急性药物过敏性间质肾炎(AIN)其他自身免疫性间质肾炎急进性肾炎(RPGN)其他肾小球疾病引起的ARF,29,急性药物过敏性间质性肾炎,肾活检证实后及时停药并应用激素30-40mg4-6周其它自身免疫性间质性肾炎激素用量、疗程依病情酙定,30,急进性肾炎（RPGN）,分为三型I型：抗肾小球基底膜型(GoodpastureSyn）血浆置换为首选治疗II型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等）III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d，1-2-3疗程并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少年龄、一般状态,不良反应的耐受程度后续口服泼尼松：1mg/kg/d，4-12周后减量需联合CTX或、爱诺华，等（）,31,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点,较大剂量较长疗程肯定的毒副作用个体化衡量,治疗疾病控制减轻蛋白尿,副作用发生可能性和承受能力,尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用有益于提高患者肾脏和整体的生存质量,32,肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项,严格掌握适应证详细了解病人有无禁忌证遵循疗程和方案密切观察副作用,33,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；遗传