肝移植病人的麻醉和管理PPT课件.ppt

肝移植病人的麻醉与管理,北京大学人民医院麻醉科王天龙教授,1,概要,肝移植麻醉病人的术前评估与准备肝移植病人的保温措施肝移植病人输液通路的建立肝移植病人的麻醉监测肝移植病人的麻醉诱导与药物准备无肝前期的麻醉管理无肝期的麻醉管理新肝期的麻醉管理肝移植病人围术期病人的容量管理,2,OLT病人的术前评估,#病人的全身状况病人的意识；活动状态；饮食状况；排尿；上消化道出血病史，外科手术史等。#病人的凝血状况血常规指标：血小板；血红蛋白。凝血全项：PT时间，PT活动度；APTT；FIB含量等。#病人的泌尿系统肾功能生化指标：血肌苷、血尿素氮、尿酸、NAG含量等日常排尿情况：用否利尿剂维持尿量？多少？是否存在肝肾综合症？,3,#病人的循环系统常规指标：血压，心率。超升心动图（UCG）结果：房室大小，瓣膜状况，EF值。心导管检查：肺动脉压力，肺血管阻力指数肺动脉高压：高排低阻拟或低排高阻心脏病病史及治疗史。#病人的呼吸系统常规指标：呼吸频率；呼吸节律；过度通气？血气结果：PaO2,PaCO2,pH值等PA-aO2(27mmHg,诊断肝肺综合症？）胸部X-光片：有无肺感染，肺不张，胸水等肺功能检查：有肺病病史病人必须,OLT病人的术前评估,4,#病人的肝功能及门脉系统血生化相关指标：白蛋白含量，血胆红素水平等。是否存在腹水和下肢水肿？Child-Pugh肝病分级,OLT病人的术前评估,A级B级C级营养状况营养正常中度营养不良严重营养不良腹水无使用利尿剂控制良好使用利尿剂控制较差脑病无1级2或3级PT时间超过对照0-2秒超过对照2-4秒超过对照4秒以上胆红素0-2mg/dL2-3mg/dL3mg/dL白蛋白3.5g/dL2.5-3.5g/dL2.5g/dL,5,#病人的内分泌系统内分泌疾病：糖尿病；组织免疫性疾病等如果病人同时伴有糖尿病和高血压时：应特别重视肾脏的器质性病变。,OLT病人的术前评估,6,OLT病人的术前准备,#血源性制品的准备压缩悬浮红细胞（至少4000ml)新鲜冷冻血浆（FFP）（至少4000ml)血小板：3袋（可视病人基础血小板数量增减）纤维蛋白原（FIB）（至少20瓶，或视病人基础状况增减）凝血酶原复合物（至少20瓶，或视病人基础状况增减）白蛋白：10-20瓶（12.5g/瓶）第七活化因子：4支（视病人的基础凝血状况增减）,7,#利尿剂及相关药物的准备大剂量速尿（至少500mg)丁尿胺（2.0mg,0.5mg/支）（商品名：利了）可力新（2.0g)尼卡地平（10mg-20mg)前列腺素E（剂量范围：0.05-0.25ug/kg/min)#免疫抑制剂甲强龙（500mg);抗乙肝免疫球蛋白；舒来（抗白介素-2制剂）#抗菌素广谱抗菌素，如特治星（两支）,OLT病人的术前准备,8,肝移植病人的保温措施,术间温度调节系统血液加温仪变温毯用于输液保温的恒温箱,肝移植病人输液通路的建立,外周建立两条粗大静脉输血通路（14号或16号套管针）锁骨下放置粗内径中心静脉导管（8.5F)颈内静脉粗大通路（S-G导管侧路）,9,肝移植病人的麻醉监测,#循环系统监测常规监测：动脉血压，心率，心电图，SpO2，尿量特殊监测：S-G导管PAP，CVP，CCI/SVI，PCWP，RVSWI/RSWI，PVRI/SVRI，RVEDVI/EF等#呼吸系统监测常规监测：Vt,Paw,PETCO2,PEEP,肺顺应性，血气等。#温度监测血温直接监测，鼻咽温监测#血液系统血红蛋白含量（血气结果）,10,#凝血功能的监测TEG（血栓弹力血流图）Sinoclot凝血全项监测：PT，APTT，活动度，FIB血常规监测：血小板，血红蛋白含量等#血电解质监测钾离子浓度，钠离子浓度，氯离子浓度和镁离子浓度。#组织氧合指标监测血乳酸含量（应慎重），剩余碱（BE）水平监测（血气结果）。胃黏膜pHi监测；氧供（DO2）监测。#肾功能监测血肌苷，血尿素氮水平，NAG（肾小管损伤酶）尿常规监测，2-微球蛋白含量（尿或血）（指示肾小管损伤）#血渗透压和血白蛋白含量监测胶体渗透压（血气结果），白蛋白含量（血生化）,肝移植病人的麻醉监测,11,肝移植病人麻醉前的药物准备,#血管活性药物阿托品：0.5mg+N.S5ml(0.1mg/ml)苯肾上腺素：1mg+N.S20ml(50ug/ml)或去甲肾上腺素：0.1mg+N.S20ml(5ug/ml)多巴胺：20mg+N.S20ml(1mg/ml)去甲肾上腺素：kg0.03+N.S50ml(1ml/hr0.01ug/kg/min)多巴酚丁胺：kg3+N.S50ml(1ml/hr1ug/kg/min)尼卡地平：kg0.3+N.S50ml(1ml/hr0.1ug/kg/min)#抗心律失常药物利多卡因：2%5ml(Bolus:1-1.5mg/kg)乙胺碘呋酮：150mg,静脉推注10分钟以上；维持量：60mg/hr,12,#抗过敏反应药物地塞米松：10-20mg苯海拉明（抗组织胺药物）：20-40mg#钙剂氯化钙：3.0-5.0g#利尿剂速尿：100mg(可根据病人的术前情况增减）丁尿胺：1.0-2.0mg(2-4支）#抗纤溶制剂抑肽酶（大剂量：负荷量-100万单位，维持：50万单位/hr)(小剂量：25万单位/hr)乌司它丁（200万单位-400万单位）,肝移植病人麻醉前的药物准备,13,肝移植病人的麻醉诱导,#麻醉诱导原则1.选择对心脏抑制最小的静脉麻醉药如：依托咪酯，芬太尼等2.首选非经肝、经肾代谢的肌肉松弛剂如：卡肌宁。也可选择中效肌松剂，如万可松等。,14,#液体类型的选择原则对于晚期肝硬化病人，主要以血液制品和胶体溶液为主。严格控制晶体溶液用量（不超过2000ml)晶体液体类型应选用不含乳酸的平衡液体如Rings液体，0.9%N.S。通过输入白蛋白，提高胶体渗透压力，实现自体输液,肝移植病人的麻醉诱导,15,#肝移植病人的机械通气参数设置选用适当的潮气量，避免肺压力伤(PAWpeak400mmHg,肝移植病人的麻醉诱导,16,无肝前期的麻醉管理,#无肝前期凝血的管理重点：切皮前输入足够的凝血物质，将凝血时间控制在正常高限原则：预防出血，而非大量出血后输入凝血物质实施方法：1.切皮前开始输入FFP2.切皮前输入完血小板（如果血小板1000ml/min)维持适当的动脉血压，即组织灌注压（平均动脉压至少应大于70mmHg)（合并高血压、糖尿病时，应提高标准）晚期肝硬化病人的血流动力学特征：高排低阻型（类似于感染性休克）实施方法：根据监测结果，如果CCI4.5l/m2/min可给予多巴酚丁胺（改善预后，抗炎作用）如果CCI达到目标，而平均动脉血压低于70mmHg:1.检查容量是否足够2.给予钙剂增加血管张力3.上述方法仍难于维持，给予小剂量去甲肾上腺素（外周血管阻力多较低）血流动力学维持是否理想的判断标准：1.氧合指数；2.尿量。,无肝前期的麻醉管理,18,#无肝前期的脏器保护重点保护脏器：肾脏，肠道系统与肺脏器保护的策略：1.确保血流动力学的平稳适当的容量充分的氧供（高CCI）适当的组织灌注压2.维持较高的胶体渗透压防止间质和细胞内的水分潴留自体输液（肝移植前细胞内和间质过多的液体潴留）3.使用PEEP治疗低氧血症；预防肺血管内液体向肺间质内转移4.抗炎药物的使用防止由于炎性因子释放导致血管内皮通透性改变5.给予二羟吡啶类钙通道阻断剂-尼卡地平肾保护（增加肾血流，增加尿量）抗缺血效应预防缺血-再灌注损伤发生,无肝前期的麻醉管理,19,#无肝前期的容量管理目前容量管理存在的问题：1.对于晚期肝硬化病人：传统容量指标CVP、PCWP已失去监测意义（肝肺综合症，NO分泌过多等）新的监测指标-右心室舒张末期容量指标（RVEDVI）正常人标准：60-100ml/m2/min肝移植病人：均超过100ml/m2/min何为最佳仍有待建立建议标准（经验）：150ml/m2/min2.容量补充的类型各中心仍存在差异选择补充类型时应考虑的问题：（1）OLT前病人的白蛋白水平（2）是否存在胸腹水？（3）是否使用利尿剂（肝肾综合症）？（4）是否存在低氧血症（年龄校正）（肝肺综合症）？核心问题：组织间质和细胞内是否存在水分潴留？,无肝前期的麻醉管理,20,#无肝前期的容量管理临床推荐（经验）：1.容量补充类型：以胶体和FFP为主；胶体液最好选用血定安晶体液应严格限制推荐不含乳酸的平衡盐液用量控制在2000ml以内2.白蛋白补充围肝移植期，补充白蛋白量应使预计的血白蛋白含量达到50g/dL。（50kg病人，每补充10g纯白蛋白，可使血白蛋白水平上升2.0g/dL)白蛋白补充的重心应放在无肝前期作用：提高胶体渗透压-自体输液抗自由基产生抗炎作用,无肝前期的麻醉管理,21,#无肝前期的电解质和酸碱平衡管理电解质的管理：原则：不要刻意纠正低钠血症输血性低钙血症应积极纠正低钾血症应积极纠正酸碱平衡管理：1.通过调节通气参数，维持PaCO2在35-40mmHg2.代谢性酸中毒的出现应先除外组织的氧代谢异常非组织氧合性乳酸性酸中毒：原因：输入乳酸液体输血性（乳酸含量：20mmol/dL)正常代谢乳酸治疗：除非pH值7.25，否则不予纠正,无肝前期的麻醉管理,22,#无肝前期的麻醉维持麻醉方式：1.静吸复合麻醉异丙酚泵入+异氟醚吸入+氧气2.全静脉麻醉异丙酚泵入+瑞芬太尼泵入肌松药的使用：1.可根据TOF监测结果给予追加2.也可根据二氧化碳监测趋势图监测，给予追加#无肝前期利尿剂的使用1.血流动力学平稳是根本2.术前已使用利尿剂维持尿量的病人，可给予速尿50-100mg必要时丁尿胺1.0-2.0mg#无肝前期抗过敏药物的使用地塞米松10-20mg；苯海拉明：20-40mg,I.V,无肝前期的麻醉管理,23,无肝期的麻醉管理,#无肝期的血流动力学特征门静脉阻断直至门静脉开放为无肝期1.门静脉阻断将导致回心血量减少CCI血压下降门静脉阻断肠道系统静脉端血液回流受阻静脉端静水压力组织灌注压（如果动脉压力不变）内脏无氧代谢发生肠腔内毒素迁移激活全身炎性反应2.下腔静脉部分阻断（背驮OLT）或完全阻断（经典OLT）下腔静脉阻断回心血量减少血压严重下降下腔静脉阻断下肢、肾静脉血液回流受阻或完全阻断下肢、肾脏静脉端静水压力组织灌注压力肾脏低灌注性少尿或无尿；组织无氧代谢发生，乳酸蓄积。3.门静脉与下腔静脉阻断CCI血压,24,#无肝期血流动力学的维护策略1.适当输血或胶体溶液，补充容量2.给予血管活性药物-多巴酚丁胺（增加心肌收缩力，增加心率以增加CCI）3.给予去甲肾上腺素（低SVRI-1900dyn/m2/cm3)推荐浓度：0.05-0.5ug/kg/min增加血管张力（动脉或静脉张力，以期增加回心血量，并增加血压）目标：通过适当补液或输血，给予血管活性药物，达到代偿由于下腔静脉和门静脉阻断导致的回心血量减少，同时维持足够的血压，以代偿由于静脉端静水压力上升导致的组织灌注压降低。,无肝期的麻醉管理,25,#无肝期的凝血管理1.避免给予任何凝血物质避免门静脉端、下腔静脉远端、肝动脉内血液滞留性血栓形成包括：FFP，血小板，凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。2.增加抗纤溶药物剂量抑肽酶（500，000u/hr)机制：无肝期经肝合成的PAI-1缺乏t-PA活性增强纤溶亢进（PAI-1:纤溶酶原激活抑制剂）（t-PA：组织纤溶酶原激活剂）,无肝期的麻醉管理,26,#无肝期的酸碱平衡管理此期的酸碱平衡紊乱多表现为：1.组织低灌注性无氧代谢性酸中毒2.输血相关性乳酸性酸中毒（肝脏为乳酸的代谢器官）治疗：1.维护血流动力学平稳，预防组织无氧代谢2.如果pH值7.25,可给予适当碳酸氢钠溶液。但不应过量，以防术后代谢性碱中毒。,无肝期的麻醉管理,27,#无肝期的麻醉维持1.停止给予所有静脉麻醉药缺乏代谢器官2.以吸入麻醉为主，适当增加吸入麻醉药浓度，维持麻醉深度#无肝期免疫抑制剂的使用1.无肝期肌注或经静脉给予抗乙肝免疫球蛋白2.门静脉开放前5-10分钟，给予甲强龙500mg。#无肝期体温的维护大量保护肝脏的冰水，严重增加热能消耗，导致体温下降保温措施：1.增加室温-25-30C02.将变温毯温度调至最大3.尽量采用加温的液体,无肝期的麻醉管理,28,#门静脉开放前的处理门静脉、下腔静脉开放后可能遭遇的问题：1.回心血量急剧增加，心脏需有足够的代偿能力，以防止大容量性心衰2.低温血液回心，抑制心肌收缩力，甚至诱发室颤3.无氧代谢产物大量进入心脏，严重代酸抑制心肌收缩力4.无肝期生成的炎性细胞因子释放，新肝期进入心肺系统，抑制心肌收缩力，增加肺血管内皮通透性5.无肝期的电解质紊乱，在开放时可诱发心律失常,无肝期的麻醉管理,29,新肝期的麻醉管理,#新肝早期血流动力学的预防措施1.给予钙剂0.5-1.0g增加心肌收缩力预防高钾性心律失常2.继续泵入多巴酚丁胺，增强心肌收缩力3.开放前输入碳酸氢钠溶液，将pHi维持在相对正常水平4.给予去甲肾上腺素（泵入+单次推注）血管麻痹性张力降低5.准备好除颤机，随时准备除颤6.开放后即刻查血气，纠正酸碱、电解质平衡紊乱,30,#新肝期的脏器保护与恢复1.肾脏经过无肝期后，有一定时间的顿抑期表现：尿少措施：增加肾脏灌注压给予大剂量速尿（50-100mg，或更大）2.肺脏保护血管张力恢复后，回心血量增加，静水压性肺水增加炎性因子释放，导致肺血管内皮通透性增加，引起肺水增加（潜在肺水肿可能）表现：氧合指数下降肺顺应性降低措施：无肝期防止肠道缺血性内毒素激发性炎性反应发生严格控制晶体掖