肺炎与合理选择抗菌素PPT课件.ppt

肺炎与合理选择抗菌素,1,肺炎概述,肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见，其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。,2,主要内容,社区获得性肺炎及抗生素选择医院获得性肺炎及抗生素选择,3,下呼吸道病原体诊断,痰液检查咽拭子和鼻咽吸出物检查体液检查：血、胸腔积液、尿、血清气管内吸引物支气管镜技术应用：保护性毛刷插入、支气管肺泡灌洗经皮针吸肺活检和开胸肺活检,4,痰液检查,痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml，分枝杆菌510ml；送检：尽快送检，不得超过2小时。,5,痰涂片,对于CAP痰涂片镜检见到G+柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可确定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。,6,痰细菌培养,合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确定致病菌不合格痰：镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野。（可能上呼吸道）提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。,7,咽拭子和鼻咽吸出物检查,适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌PCR检测,8,体液检查,血培养：CAP及HAP患者，如怀疑急性细菌感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升高38才抽血培养，缺乏科学性。胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸染色，以及细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。急性期及恢复期血清检查对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。,9,气管内吸引,采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无法保证标本采集到感染部位；经人工气管插管无法保证采集的标本不受污染。,10,支气管镜技术的应用,用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。敏感性和特异性分别为82%和89%。支气管肺泡灌洗敏感性和特异性分别为91%和79%。,11,经皮针吸肺活检及开胸肺活检,避免了经口咽污染，大提高了诊断的敏感性和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。,12,社区获得性肺炎CAP,是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。,13,病原学,1、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，1/21/3合并肺炎链球菌3、新出现病原体：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维化、支扩）G-菌，铜绿多见,14,CAP临床表现,发热咳嗽咯痰呼吸困难胸膜性胸痛老年人症状不特异。可能表现为“虚弱”或精神症状，但不发热,15,查体,呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征）心动过速病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（呼吸间减弱、支气管呼吸音、叩诊变浊、语颤增强）和湿啰音,16,CAP临床诊断,1、新出现或进展肺部浸润性病变2、发热383、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重4、肺实变体征和（或）湿性罗音5、白细胞10X109/L或4X109伴或不伴核左移以上1+25中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等，CAP临床诊断可确立,17,CAP的危险因素,1、误吸典型病原体为厌氧菌和G-2、酗酒和糖尿病肺炎球菌、厌氧菌及混合细菌感染3、COPD流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见4、口服激素/免疫抑制剂军团菌感染更常见5、住养老院流感嗜血杆菌最常见,18,重症肺炎诊断主要标准,主要标准呼吸衰竭需要机械通气48h内肺部浸润扩大50%感染性休克或需要应用血管活性药4h急性肾功能衰竭，尿量20ml/h或非肾功能不全患者血清肌酐2g/dl,19,重症肺炎诊断次要标准,呼吸频率30次/分PaO2/FiO2250双侧或多叶肺炎收缩压90mmHg舒张压60mmHg凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎,20,CAP微生物检测,CAP微生物检查2560%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测常用于选择最佳抗菌素。,21,CAP微生物检测,血培养：推荐用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸病毒和非典型病原重症CAP时检查血清学检查对重症CAP患者以及对-内酰胺类抗菌素治疗无反应的患者应同时检查双份标本，（发病后7天内第1份，第1份后7-10天第2份）,22,特异性检查,军团菌病1、尿抗原检测敏感、特异、快速2、直接免疫荧光（DIF）-检查支气管吸引物中的嗜肺军团菌3、培养特异性为100%（痰、支气管内吸引物、肺泡灌洗液、胸腔积液）,23,特异性检查,支原体肺炎补体结合试验（CFT）是最常用的血清学检查方法，被认为是诊断的金标准。衣原体可采用直接免疫荧光(DIF)检测呼吸道标本或CFT检测衣原体抗原其他流感病毒、H1N1、禽流感病毒等,24,肺炎球菌肺炎,由肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为CAP中最常见的细菌性肺炎。治疗：1、青霉素、头孢唑啉、头孢二代、克林霉素等。2、耐青霉素肺炎球菌：头孢二代、三代、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素3、疗程：热退后抗生素治疗3天,25,流感嗜血杆菌,流感嗜血杆菌肺炎，发病率仅次于肺炎双球菌肺炎，位居第二。治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松、或其他头孢二、三代。对呼吸喹诺酮、碳氢酶烯类及-内酰胺加酶复合剂敏感。卡他莫拉菌与流杆嗜血杆菌药敏相似。,26,肺炎支原体肺炎,占CAP的1530%；秋、冬季多发；儿童及青年发病率高，上呼吸道症状明显，伴发热及顽固的刺激性干咳为特征。治疗：首选：大环内酯类其次：喹诺酮类及四环素类疗程：1014天,27,医院获得性肺炎HAP,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h在医院内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见。医院获得性肺炎由病原体血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或医用设备内的细菌引起。,28,HAP危险因素,年龄70岁慢性肺病和/或其他基础病（特别是糖尿病）意识水平下降/脑血管意外胸部、腹部手术机械通气鼻饲饮食使用过抗菌素使用激素和细胞毒药物口腔卫生状况差,29,病原学,1、轻、中症和早发性：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感肠杆菌2、重症、晚发性和免疫力低下者：多为耐药的革兰阴性杆菌（2060%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科和MRSA2040%产ESBL菌株：肺炎克雷伯、大肠杆菌增多,30,流行病学,HAP是我国第1位的医院感染类型ICU是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术是其他手术的38倍机械通气是非机械通气的721倍病死率为2050%,31,临床诊断,X线显示新出现或进展性肺浸润性病变合并以下之一者：发热38；近期出现咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和（或）湿性罗音；WBC10X109/L伴或不伴核左移。排除其他基础病如肺不张、心衰、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。,32,病情评估,出现以下任何一项者，应认为是重症HAP需入住ICU；呼吸衰竭需要机械通气或FiO235%才能维持SaO290%；X线上病情迅速进展，累积多肺叶或空洞形成；严重脓毒血症伴低血压和(或)器官功能紊乱的证据(休克：收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，需要血管加压药4h；肾功能损害：尿量20ml/h而无其他可解释原因，急性肾功能衰竭需要透析）,33,肺炎抗生素选择,抗菌素治疗原则一、经验治疗（降阶梯）二、目标治疗,34,细菌革兰氏染色分类,革兰氏阳性菌葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌。细胞壁厚，外毒素引起病理性损害。革兰氏阴性菌痢疾杆菌、伤塞杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯、脑膜炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。细胞壁溥，内毒素引直病理损害。,35,针对G+细菌,抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁呋西地酸恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱),36,针对G-细菌,头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮头孢四代：头孢吡肟头霉素类：头孢西丁、头孢美唑合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南单胺类：氨曲南氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素,37,针对不典型病原菌,大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星四环素类：多西环素、米诺环素,38,抗菌素的几种特性,1、时间依赖性抗菌素：杀菌强度取决于血清浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的持续时间。2、浓度依赖抗菌素：高浓度下杀菌速度快，如氨基糖苷类、喹诺酮类。3、抗菌素后效应（PAE）是某些抗菌素浓度低于对细菌的MIC值之后，还能抑制这种细菌生长，如针对G-氨基糖苷类和喹诺酮的PAE较长，亚胺培南、美罗培南对绿脓杆菌显示PAE,39,铜绿假单胞菌肺炎,是由铜绿假单菌引起的肺部急性炎症，为一种常见而严重的院内感染。G-需氧菌，无芽胞、无荚膜生长要求不高，为人类的主要条件致病菌之一，广泛分布于自然界，人类皮肤、肠道、口腔均可滋生，是医院内感染的主要致病菌。,40,铜绿假单胞菌耐药机制,1、产超广谱-内酰胺酶2、产碳青霉烯酶3、主动外排系统增强4、膜通透性降低,41,铜绿假单胞菌肺炎,高危人群：原有心、肺疾病者（如支扩），年老体弱者，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中多见。,42,抗假单胞菌抗菌素,抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦头孢菌素类：头孢他定、头孢吡肟碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素单胺类：氨曲南,43,铜绿假单胞菌肺炎,铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高，虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗,44,其他措施,尽量避免气管插管，采用无创通气经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，避免鼻窦炎发生。连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的危险。气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为（2535）持续声门下吸引。患者体位保持半卧位（3045度）,45,其他措施,肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性感染发生率高。营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。尽量用较细的营养管。减少使用胃酸抑制剂，改变胃内酸性环境，减弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。强化胰岛素治疗，危重病人血糖维持8.3mmol/L以下。,46,不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）,鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，容易获得优势生长，其特点是定植菌超过感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%对多种抗菌素耐药，超过85%的菌株对碳青酶烯类敏感，但由于IMP型金属酶或OXA型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药，推荐用“多粘菌素E”治疗对碳青霉烯类耐药的不动杆菌。,47,产ESBL的革兰阴性菌,肺炎克雷伯和大肠埃希菌是常见产ESBL的细菌。ESBL能水解-内酰胺类抗菌素和氨曲南，而对上述药物耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖苷类耐药。ESBL可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。,48,产Ampc酶细菌,Ampc酶是染色体介导的头孢菌素酶，称I类酶，又称诱导酶。阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌中可分离此酶产Ampc酶细菌对所有-内酰胺类/酶抑制剂复合剂及头霉素均耐药，对喹诺酮及氨基糖苷类耐药仅能选择：碳青酶烯类和四代头胞,49,嗜麦芽窄食单胞菌,是一种非发酵菌，该菌天然产生金属酶，可以水解碳青酶烯类，故对亚胺培南及许多-内酰胺类抗菌素天然耐药。复方磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星和替卡西林/克拉维酸可用于治疗选择。,50,MRSA，MRSE,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐药率上升极快，本世纪以来不少三甲医院达80%以上，成为医院内感染的主要细菌之一。对万古霉素和替考拉宁以外的抗菌素全部耐药。对万古霉素中介（VISA）选择万古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹诺酮联合对万古霉素耐药（VRSA）只能选利奈唑胺,51,耐药肠球菌（VRE）,粪肠球菌、屎肠球菌耐药菌对抗菌素几乎全部耐药，对很少耐药的万古霉素也耐药，国内耐药率1012.5%。治疗根据药敏选抗菌素，新药利奈唑胺可用于治疗VRE。,52,HAP、VAP经验性选择抗菌药物,2005年美国胸科协会（ATS）/美国感染病协会（IDSA）制定的HAP和VAP治疗指南中，主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药（MDR）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。,53,已知危险因素且无多药耐药的早发性HAP和VAP患者经验性抗菌药物的治疗,潜在病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松或左氧氟沙星、环丙流感嗜血杆菌沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄MSSA他培南抗菌素敏感的G-性菌大肠杆菌肺炎克雷伯肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌,54,存在多药耐药因素的晚发性重症HAP或VA