肺结核(X线)PPT课件.ppt

第四讲 肺 结 核 1 肺核结: 是由人型牛型核杆菌引起的肺与结 部慢性染病，其主要以床症、痰传诊断临状 、胸部检X和线CT料依据。资为 2 病理 1、渗出、增殖、化、化、干酪化、空纤维钙 洞、等多性的病同存在。肿块种质灶时 2、核形成和干酪坏死是结结节样TB 的特征 性病理改，变当 TB 杆菌侵入肺后，在肺组织 的演一般取于内变决TB 菌的量、毒力、机数 体的抵抗力和对 TB 菌的敏反。 过应 3 基本病：变 （ 1）渗出性病：变 系由炎性胞和渗出液充盈肺泡和支管所造成的，其化可 细细气变概 括好愈合或展化。一般可自行慢地吸收或治后很快为转进恶缓经疗 吸收，但一般的急性肺炎慢，可留少化改。较为并残许纤维变 （ 2）增殖性病：变 渗出性病如早期不吸收，很快生灶产TB。形成结节TB 性肉芽组 织增殖灶需化才能愈合。经纤维 （ 3）性病变质变 渗出性如迅速展，相互融合和干酪化即形成肺段或肺叶范的干 发围 酪性肺炎。干酪性病易生液化，形成空洞，沿支管播散， 变产并气 干酪性病化才能愈合。灶经钙 以上三性的基本病常同存在同一病，而以其中某一 种质变时个灶内 主。种为 4 TB 病的转归 取于治和机体的免疫力。决疗 机体的抵抗力增强，又抗当经积极TB 治。疗TB 病 范小，甚至消失，或化或化而治灶围缩经纤维经钙 愈。 机体抵抗力低下，或未适治，当经当疗TB 病范灶 大，病干酪化坏死而形成空洞或支管播围扩灶经气 散至肺的其他部位，或淋巴系和血液循系经统环统 播散，核病化。结变恶 TB 病的好或化不一定都是向行的，可以灶转恶单进 有反曲折，在慢性感染中尤。在好复继发为复杂转 愈合的程中可以又化，即使已止或愈合的病过恶静 也可因仍含有灶TB 杆菌而。 复发 5 临床表现 体差很大。感染个异与TB 菌的量、毒力及数 机体免疫力反和反有，也应变态应状态关与 病展段有。变发阶关 1、全身中毒症状低、汗、消瘦、乏热盗 力等。 2、胸部症：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，状严 重者有呼吸困。难 3、化：血沉增高，验TB 菌素性（试验阳对 小肺儿TB有助）诊断帮 6 结核病的分类 1、核病分结类 肺 TB 具有的床、病理及影像表，所以制定一意的复杂临学现较难个满 分。类1998 年 8月中华 TB 病制定了我新的学会国TB 病分法。类 1）原性肺发TB （代：号型）初染所致的床病症，包括原合为临发综 征和胸淋巴内结 TB 。 2）血型播散型肺 TB （代：号型）包括急性粟粒型肺 TB 和急性或亚 慢性血型播散型肺 TB 。 3）性肺继发TB （代：号型）肺为TB 中的一主要型，包括渗出个类 浸主型，干酪主型和空洞主型肺润为为为TB 。 4）核性胸膜炎（代：结号型）床上以排除其他原因引起的胸膜为临 炎，包括 TB 病干性胸膜炎、 TB 性渗出性胸膜炎和 TB 性胸。脓 5）其他肺外 TB （代：号型）按部位及器命名，如骨脏TB 、肾 TB 、 肠 TB 及 TB 性膜炎等。 脑 7 2、痰菌检查 痰菌是确定染和治的主要志，性以检查传诊断疗标阳 （ +）表示，性以（阴-）表示。需注明痰涂片或培检为养 等方法，如培（ +）、培（ -），无痰或未痰，注查时则应 明（无痰）或（未）。查 3、治史疗 分初治治，往未用抗与复既TB物治或用不足药疗药时间 1月者初治。曾用抗个为应TB 药 1月以上者治。个为复 4、病范及部位变围 病范按左、右，每以上、中、下肺野述。变围侧侧记 8 5、程序记录 1）按病范及部位、分型、痰菌情变围类类况 、治史程序。疗书写 2）必要，可在型后加括弧明，如时类说继发 性肺 TB 可注明空洞或干酪型肺炎等。可在治 史后按症（如肺不等）存病（如疗并发张并 矽肺等）、手（如肺切除后等）序术术顺记 述。 9 原性肺发TB （型）（ primary tuberculosis ） 机体初次感染为TB 杆菌所引起的肺 TB ， 多于童，少可于年。发儿数见青 分：为 1）原合征发综 2）胸淋巴内结 TB 10 原合征 发综 TB 杆菌呼吸道吸入后，支管、支经经气细气 管、肺泡管到肺泡，在肺生急性渗实质内产 出性炎症性改，其大小多变数为 0.5-2cm, 这种 局限性炎症性病原病。同原变称为发灶时发 病灶内 TB 杆菌很快淋巴管向局部淋巴蔓经结 延，引起 TB 性淋巴管炎和 TB 性淋巴炎，结 肺部原、局部淋巴管炎和所淋巴炎发灶属结 三者合起结来为原合征发综。 11 X表线现 （ 1）原病及病周炎：界模 糊发灶灶围为边 的云絮影，大小不等，多位于上叶下状 部、下叶上部靠近胸膜。处 （ 2）引流淋巴管炎：自原病引向肺的为发灶门数 模糊的索致密影。条较条状 （ 3）淋巴炎：肺或隔淋巴大，呈结为门纵结肿结 影。节状 有上述三者在一起，形成，原时连哑铃状称发 合征期，原范大，常可掩盖淋综双极当发灶围较时 巴炎淋巴炎。与结 12 13 原性肺核发结(primary TB) 14 胸淋巴内结 TB 主要表肺和隔淋巴大，其现为门纵结肿X线 表可分型和炎症型。现为结节 （ 1）炎症型：淋巴大同伴有淋巴结肿时结 周炎（模糊，正常肺分界不围边缘与组织 ）清 （ 2）型：肺部或和隔呈形或结节门纵现圆 卵形致密影，晰利，亦可呈叶圆边缘清锐枫 廓。状轮 （ 3）常淋巴化。见结钙 15 16 血型播散型肺 TB （型） 急性粟粒型肺 TB 急性或慢性血型播散型肺亚TB 17 急性粟粒型肺 TB 由于大量 TB 杆菌一次或短期次侵入血液内数 循系引起，多于童及原性肺环统见儿发TB 阶 段，病急、症重。发状 症生后状发2周左右才能在胸片上示粟显 粒病。表肺布粟粒致密影，变现为两满状并 具有大小相等（ 1-2m m）、密度相同、分布均 匀的“ 三均匀” 特点，透不能上述病。视发现变 正常肺理被遮盖不易辨，似乎消失。病纹认 有融合向。灶倾 18 急性或慢性血型播散型肺亚TB 系 TB 杆菌在少量多次入血液循所造成。较长时间内进环 X表线现为“ 三不均” ： （ 1）病分布不均，以上、中肺野多。灶匀为 （ 2）病大小不等，小如粟粒、大至小（直灶结节径 1c m） （ 3）病密度不均，新的病密度低，且偏下方灶较灶较 ；老的病呈硬化、化，大多位于肺尖较灶结钙纤维与锁 骨下。 机体抵抗力差或治不底，病可融合，生干酪当疗彻灶产 坏死，形成空洞，引起支管播散。 气 19 20 急性血行播散型 21 急性及慢性亚 22 急性及慢性亚 23 性肺继发TB （型） 成人肺 TB 中最常型，小少。见类儿极 感染途：径 （ 1）源性：多已止的病的重新活；内为静复发灶动 （ 2）外源性：少。见 由于机体已生特性免疫力。产异TB 菌不再在淋巴结 引起广泛干酪病，故内灶肺门淋巴结一般不大。病变 慢性程，于局限性（局限性肺炎：骨下及为过趋锁区 下叶背段）；及多形性（同一部位多性的基本见种质 病）。 变 24 性肺继发TB （型） 1）一般表现 2）渗出浸主型 润为 3）干酪主型为 （ 1） TB 球 （ 2）干酪型肺炎 4）空洞主型 为 25 一般表：现 （ 1）病多位于肺尖、骨下及下叶背段；灶锁区 （ 2）渗出、增殖、化、化、空洞等多纤维钙种 性的病同存在。其中质灶时TB 性空洞的 特 征是壁薄，无或有小液平，周肺野多内围 有星病。卫灶 （ 3）病好坏，吸收慢。变时时缓 26 图 53-肺结核 病灶为多发，以右上肺为 主，形态不规则，周围见 卫星灶，相邻胸膜增厚、 粘连 27 图 54-肺结核 病灶内密度不均匀， CT值约 35-350Hu， 可见较多斑点、斑 块状钙化， 28 图 55-肺结核 手术病理显示： 右上肺为结核灶， 周围伴有较多淋巴 细胞浸润 29 渗出浸主型润为 病大多呈斑片或云絮灶状状 好于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多发见 病可或多灶单发发 局限于一或肺尖和骨下，同于肺骨上、侧两侧锁区时见双锁 下的病，是性肺区灶继发TB典型的表较为现 病模糊，病密度低病溶解，空洞形成的灶边缘灶内减区为灶 表。空洞可薄壁、力、干酪厚壁和空洞等。现为张纤维 有可空洞播散所致的广泛和散在的支管播散，呈时见较气灶 大小不等的斑点或斑片影，有可引流支管，浸状状时还见气 病可血行播散的肺粟粒或病存。 润灶还与内结节状灶并 30 31 干酪主型为 （ 1） TB 球： 一干酪型病被所包而成的球形病，也可为种变纤维组织围灶 因空洞的引流支管阻塞，其干酪型物所充而成，气内为质填 呈形或形，圆椭圆称 TB 球或 TB 瘤。 A、部位：好于上叶尖后段和下叶背段，其他部位少。发见 B、形：形或形或分叶。态圆椭圆状 C、大小：直径 2-3cm ，少数达 4cm 以上。 D 、目：多，也可多。数为单发发 E 、：多光整楚。边缘清 F 、密度：可均，也可不均，其中可化或空洞。匀匀见钙钙 化多成的化或弥漫性斑点化。空洞中心性为层环状钙状钙为 ，也可偏心性，偏向肺。门侧 G、周肺野有、增殖病，即所“星”。围纤维灶谓 卫灶 H、肺之有呈索的引流支管影，但无肺肿块与门间条状气门 淋巴大。结肿 32 33 图 48-肺结核球 左肺上叶椭圆形结节灶， 直径 22m m，其内密度较 均匀 34 图 51-肺结核球 病灶为结核（干酪）球， 边界较清楚，可见较多 长毛刺 35 （ 2）干酪型肺炎： 大量为TB 杆菌支管侵入肺而迅速经气组织 引起的干酪坏死性肺炎，多于机体抵抗力差样见极 ，对 TB 菌高度敏感的病人。 X表：线现 肺段或肺叶，廓模糊，大叶性肺炎相为实变轮较与 似，以上叶多。在增加曝光件的胸片，其可见条内 大小不等的不透明，急性无壁空洞形成见规则区为 的表，有在同和（或）可支管播散现时侧对侧见气 ，以下肺多，肺叶体因肺广泛破坏而灶见积组织缩 小。 36 37 干酪型 38 空洞主型为 以厚壁空洞、广泛的性及支管播散纤维纤维变气灶 成的病主体。此型病人痰中可找到组变TB 杆菌， 是 TB 病的主要染原。传 （ 1）病主要生于一或上、中肺野，主变发侧两侧 要在骨上、下。锁区 （ 2）多形不慢性厚壁空洞。发态规则纤维 （ 3）周有广泛的索性改。围较条状纤维变 （ 4）可散在新老不一播散病，合支。见灶并扩 （ 5）近胸膜增厚、粘。邻连 （ 6）肺上提，理呈垂柳，肋隙窄，门纹状间变纵 隔移位等肺收改。纤维缩变 （ 7）常肺和肺心病表。见气肿现 39 图 46-肺结核 左肺上叶壁厚薄不均的空 洞性病灶，空洞的内径约 11m m的空洞 40 图 47-肺结核 空洞病灶内壁较光整， 其内无液平、结节灶， 病灶边缘见长毛刺， 周围见斑点灶 41 42 慢空纤 43 核性胸膜炎（结型） 多于童和少年，可于原性或见儿青见发继发 性 TB 。可肺与TB 同出，也可生时现单独发 ，而肺未病，床上分干、性内见灶临湿两种 。 （ 1） TB 性干性胸膜炎 （ 2） TB 性渗出性胸膜炎 44 TB 性干性胸膜炎 系指不生明渗液或少量素渗出的产显仅纤维 胸膜炎。 （ 1） X可无常。线异发现 （ 2）厚度当达 2-3mm，在肺野外出时围现 一片或一密度均增高影，密度淡，层匀边缘 模糊不，呼吸及体位化无形化。清变时态变 可无近肋隙窄。邻间变 （ 3）广泛性干性胸膜炎，膈面粘等改连变 。 45 46 TB 性渗出性胸膜炎 多于初次感染的后期，此机体发时对 TB 杆 菌敏性高，易生渗液，其他型过产类TB 也可 生。多，液体一般液性，偶尔发为单侧为浆 血性。通常游离性，也可局限性。病为为为 程，有大量素沉着，引起胸膜肥较长纤维则 厚、粘、化。 连钙 47 48 49 肺 TB的不常见 X线表现 1、直大于径4cm 的核瘤结 病理基包裹的巨大干酪性病础为纤维组织 。此病中，部分呈分叶，通常灶种灶状边缘 多病融合所致。近胸膜的为发灶邻TB 瘤可见 粘，酷似肺癌的胸膜凹陷征。连带 少数 TB 瘤可伴放射冠，很容易肺误诊为 癌，注意。应鉴别 50 2、肺段或肺叶影阴 TB 增殖性或干酪性病均可呈孤立的肺段灶 或肺叶影，支管膜阴气内TB 所致的肺不也张 可呈肺叶影。多于上叶尖后段和下叶背阴见 段，也可于右中叶或左舌段，甚或下叶。见 病密度均或不均，其有可空灶匀匀内时见 洞或支，肺段或肺叶体可小。扩积缩 需中央型肺癌、慢性肺炎。与鉴别 51 3、特殊形的空洞 指洞壁厚度及空洞容特殊。态内 1）厚壁空腔：干酪性空洞洞壁可厚薄不均，面模糊且内较 不，外面可呈波浪，似癌性空洞。规则浅状类 2）薄壁空腔：性空洞或干酪性空洞均可呈薄壁空洞，纤维 空洞内 TB 菌被消（化空洞）、床愈合的一形式。灭净为临种 空洞感染可出液平。薄壁空洞可先天性肺囊。现与肿鉴别 3）空洞有球形容物：内内TB 性空洞曲菌感染形成曲内继发 菌球。空洞干酪物出血也可形成球形物。前者密度均内质与 ，光整，可体位改在空洞移。后者密度不均匀边缘随变内动 ，不整，空洞球形容物治可消失，空洞需边缘内内经疗这种 曲菌病。与鉴别 52 4、隔和（或）肺淋巴增大：纵门结 1）隔淋巴增大：性淋巴瘤两侧纵结应与恶 。鉴别 2）肺及隔淋巴增大：两侧门纵结应与结节 病。鉴别 3）一隔淋巴增大：肺癌移侧纵结应与转鉴 。 别 53 5、胸膜影肿块阴 病理基是包裹性础TB 性胸，又胸膜脓称TB 瘤。 可或多，常多。单发发为发 1）多位于外胸壁、前胸壁或后胸壁，以下胸部侧 多。见 2）形可扁平、半形或不，态为状圆规则状边缘清 楚。 3）多为 2-5cm 大小，少更大。数 4）密度各不相同，中等密度或高密度，可有肿块 化。钙 5）多有同胸膜炎病史，伴胸膜增厚、粘。侧连 54 6、中下肺野多片影两发状 少肺数TB 可表肺中下野多叶多段现为两 大片影，有于肺炎，性抗阴时难与鉴别试验 感染治后，床症和疗临状X表改善不明线现 者，提示可能肺显为TB 。 55 肺 TB的并发症 1、肺不张 1）肺淋巴大迫主、叶、段支管门结肿压气 。 2）肺淋