肾性骨病郑可PPT课件.ppt

肾性骨矿物质异常,郑可2012-8-23,1,.-,2019/11/12,生理机制,维生素D肾小管消化道骨骼,PTH-维持血钙稳态，增加血钙浓度，减少血磷1）增加从骨中动员钙2）增加从小肠中吸收钙3）减少从尿中丢失钙，抑制磷再吸收,2,.-,2019/12/15,低钙血症,原因摄入不足活性维生素D缺乏后果低钙血症表现：感觉异常、Chvosteks、Trousseaus征、支气管痉挛、手足抽搐、癫痫刺激PTH分泌，引起骨病预后不良的危险因素，增加死亡率及骨折发生率,3,.-,2019/12/15,高钙血症,原因：含钙磷结合剂维生素D的应用透析液钙浓度不恰当后果高钙血症表现异位钙化，软组织、血管,4,.-,2019/12/15,高磷血症,原因排泄减少后果降低离子钙直接或间接刺激PTHPTH导致的骨病软组织钙化、血管钙化,5,.-,2019/12/15,钙磷乘积,钙磷乘积是软组织钙化的危险因素钙磷乘积与死亡危险度相关,6,.-,2019/12/15,肾性骨病,高运转骨病（highturnoverbonedisease）纤维性骨炎（osteitisfibrosa）低运转骨病（lowturnoverbonedisease）骨软化（osteomalacia）无力性骨病（adynamicbonedisease，ABD）铝相关骨病（Aluminiumrelatedbonedisease）混合性骨病（mixedbonedisease）,7,.-,2019/12/15,纤维性骨病,甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病；PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，高运转型骨病破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用骨形成作用囊腔形成纤维组织填充纤维囊性骨炎。,8,.-,2019/12/15,骨软化,概念骨形成率和矿化率均降低骨矿化作用200pg/ml，诊断高运转骨病敏感性为93%，特异性为77%；PTH300pg/mlCa正常（最好小于2.37mmol/L）P间断口服每日口服,19,.-,2019/12/15,维生素D的使用,不同PTH水平，维生素D初始剂量的选择300-600：0.5-1.5ug（每次透后）600-1000:1.0-4.0ug（每次透后）1000:3-7ug（每次透后）用药期间应每2周监测Ca、P每月查PTH,20,.-,2019/12/15,维生素D应用的调整,停用维生素D如Ca2.54mmol/LP1.78mmol/LCa*P大于4.45如停药后Ca、P再次符合要求重新加用维生素D时应减量25-50%,21,.-,2019/12/15,维生素D应用的调整,用药期间监测PTHPTH300:VitD加量25%PTH200300：维持原剂量PTH150-200：减量25-50%150：停用,22,.-,2019/12/15,甲旁亢的发生发展,腺瘤腺癌,23,.-,2019/12/15,增生甲状旁腺B超及实物图,24,.-,2019/12/15,手术切除PTx,25,.-,2019/12/15,继发性甲旁亢的内科治疗,维持正常血钙降低过高血磷活性维生素D的合理使用iPTH在合理的范围AKP,FGF23,26,.-,2019/12/15,甲旁亢手术指征需强调,（1）血iPTH600800pg/ml；（2）对内科治疗抵抗（含活性VitD、磷结合剂等）；（3）常伴高血钙、高血磷、高AKP、高钙磷乘积；（4）伴有骨痛、皮肤搔痒、肌肉无力等症状；（5）可有异位钙化（骨、关节、软组织、血管等）；（6）影像检查证明有肿大增生的甲状旁腺（由颈部超声或颈胸部ECT或磁共振、CT证实）。以上6条中，1、2、6条必备。,27,.-,2019/12/15,难治性SHPT的手术治疗,对于药物无效的难治性SHPT，持续高PTH、高磷血症、高钙血症对生存率、生活质量会有严重不利影响，主张尽早行手术治疗：甲状旁腺全切加前臂移植或不移植T-PTXorPTX+AT甲状旁腺次全切S-PTX90年代后少用3.直接注射a经皮无水酒精注射b经皮骨化三醇注射,28,.-,2019/12/15,甲状旁腺切除术,术后宜注意低钙血症：术后48-72小时，每4-6小时监测血钙，72小时以后每日监测血钙直至稳定。宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活性维生素D3治疗；甲状旁腺功能减低,可能与手术切除甲状旁腺组织过多或甲状旁腺全切除有关,较少见；甲旁亢复发,较多见,可能与手术余留的甲状旁腺组织增生有关,需予活性D3治疗或再次手术治疗拟行肾移植者，如行手术不宜行全切,29,.-,2019/12/15,回顾性调查了1992-1996年期间36名SPTH患者行部分切除术（28名）或完全切除加移植术（8名）的生化指标变化，术前两组无差异。尽管两组术后p值无明显差异，但PTX+IA在复发时间略优于SPTX,AmJNephrol1999,30,.-,2019/12/15,两种术式TPTX+AT和SPTX复发原因比较,荟萃分析显示SPTX以残留腺体增生为主，TPTX+AT以移植物增生为主。而其他原因造成的复发都与手术过程有关。因此手术时强调外科术者需要丰富的经验和责任心，保证尽可能探查到并且切除所有腺体组织。,Surgery.2006;139(2):173-175,31,.-,2019/12/15,华山医院:孔炜颖、李海明等,32,.-,2019/12/15,T-PTX可能存在问题,永久性甲状旁腺机能减退导致无动力性骨病的发展和难治性骨软化症的发生；需要长期应用钙和活性维生素D维持治疗；在PTH长期缺乏的情况下可能会损害骨愈合能力。近年，越来越多的临床结果却显示在T-PTX后绝大多数患者可测量出PTH，且在长期