膀胱膨出盆底重建术PPT课件.ppt

膀胱膨出盆底重建术,主讲人-李健,女性盆底功能障碍（FemalePelvicfloordysfunction,FPFD）,各种原因引起的盆底支持薄弱，而导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病,女性盆底功能障碍,主要症状：压力性尿失禁（SUI）盆腔器官脱垂（POP）大便失禁(FI）女性性功能障碍（FSD）大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷,病因,妊娠、分娩及产伤：盆底组织松弛损伤尿道阴道手术：阴道前后壁修补，宫颈癌手术等，破坏尿道膀胱正常神经和解剖支持雌激素缺乏：盆腔肿物致腹压长期升高：其他因素：如先天性尿道周围组织发育不良或神经支配异常,盆底解剖结构的三腔室概念：现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，腔室理论是代表，它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。,新概念,盆筋膜腱弓,耻骨尿道韧带,子宫,膀胱,宫骶韧带,后肛板,主韧带,外韧带,盆底,前盆,中盆,后盆,阴道,盆底功能障碍分类,前盆腔缺陷阴道前壁膨出压力性尿失禁-膀胱膨出,中盆腔缺陷子宫脱垂/穹隆脱垂小肠疝,后盆腔缺陷直肠脱垂阴道后壁膨出大便失禁,主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，也称后膀胱膨出。,前盆腔结构功能障碍,重度膀胱膨出可出现排尿困难，需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。故前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。,前盆腔结构功能障碍,膀胱膨出,膀胱膨出+尿道膨出,非手术治疗,1、可选：戒烟、减肥、改变饮食习惯、电刺激治疗、磁刺激治疗2、盆底肌训练：有意识地对以提肛肌为主的盆底肌肉进行自主性的收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量（最为传统的非手术治疗方法）,治疗：,手术治疗无张力性尿道中段悬吊术等术式已被越来越多妇产科和泌尿外科医生共同接受。,盆底重建术,盆底重建术是治疗女性盆底功能障碍（femalepelvifloordysfunction,FPFD)性疾患的重要治疗措施。基于盆底解剖的“整体理论”，兼顾前、中、后盆腔及“三水平”解剖缺陷的修复及盆腔结构的重建手术。达到加固支撑盆腔器官到正常的解剖位置，达到缓解症状、改善生活质量的目的。,手术适应症,主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术,常用手术方式,阴道前壁修补术耻骨后膀胱尿道悬吊术阔筋膜膀胱颈尿道悬带术无张力带尿道悬吊术（TVT）经闭孔尿道悬吊术（TOTTVT-O）尿道周围注射术,前片植入,后片植入,全片植入,TVT,无张力带尿道悬吊术（TVT）,TVT-O,经闭孔尿道悬吊术（TOTTVT-O）,经闭孔无张力尿道中段悬吊术,简称：TVT-O手术采用一种特殊的穿刺针将吊带从阴道前壁黏膜下，相当于尿道中段将尿道吊起，从闭孔内侧附近无血管区穿出，吊带在腹压不增加的情况下保持无张力状态，而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫尿道，以控制尿液溢出，加强功能性骨盆尿道结构，将尿道中段与骨盆骨性结构适当固定，同时加强尿道下阴道吊床，起到尿道括约肌的作用。,“TVT-O术”是由比利时deLeval医师将原有TVT吊带术加以改良，选择更安全的经闭孔膜路径，避开可能损伤膀胱的耻骨后间隙路径,疗效：近期有效率与TVT基本相当，TVT-O较TVT更为简单，创伤更小。并发症：基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险其他：不适用于妊娠期妇女，不适用于有生育计划的女性患者。,经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（tensionfreevaginaltapeobturator,TVT-O）,TVT-O（手术所用的吊带）,长度约为1.1*33cm，聚乙烯吊带,术式,器械及敷料准备,仪器准备,特殊用物,敷料、消毒碗、大衣包、剖宫产包（4把艾丽斯钳）、纱布、电刀、无菌手套、7#4#慕丝线、3-0/4-0可吸收线1包、刀片15号、导尿管、尿袋、敷贴10*102个、20ML注射器、碘伏、生理盐水、5ML或10ML注射器；电刀；腿架，约束带，软垫；经闭孔经阴道前壁尿道悬吊器。,体位垫准备,手术用物准备,腰硬联合麻醉或全身麻醉仰卧取膀胱截石位,手术麻醉方式和体位,巡回护士术前访视和术中配合要点,1，术前访视病人，在了解病人的基础上安慰病人，解答病人的疑问，讲解手术程序和术中可能出现的困难和处理方式，使病人有充分的思想准备以配合手术，了解患者静脉充盈情况做到心中有数。2，核对患者，接患者入手术室，建立静脉通道，三方安全核查，配合麻醉医师实施麻醉。3，体位摆放，取膀胱截石位，患者臀围与手术台的边缘齐平，摆放舒适，充分暴露手术野，并防止过度肢体外展，腘窝下垫棉垫，防止局部受压，手术台头端调低约15，以便显露阴道前壁和使肠管离开盆腔。4，严密观察患者生命体征变化，密切注意手术进程，随时根据需要提供物品，严格执行三查七对制度，安慰鼓励病人配合手术。,手术步骤及洗手护士配合要点,1.消毒铺巾，阴道也要用消毒纱布消毒，铺单时肛门盖住。2.配合手术医生为患者留置尿管，主要是为了定位尿道。3.递小刀片在阴道前壁尿道外口下方约1cm处做一个垂直切口标记，长约1.5-2cm，切开阴道前壁，大小以术者的食指或者中指能够放入为宜，用组织剪向两侧（尿道旁）分离连接阴道与尿道的软组织至耻骨下支。分离阴道和尿道软组织时准备5/10ml注射器抽取生理盐水，医生注射生理盐水，使组织肿胀，比较容易分离。4.在两侧闭孔内角各做一个长约0.5cm纵向皮肤小切口，此位置的体表投影位于长收肌肌腱耻骨附着点下，平阴蒂水平。定位方法是：平阴蒂做一水平线，向两侧延长，在股部皱壁交点处外侧1.5cm处分别标记，为会阴切口的位置。由于患者体型不同，会阴部皮肤切口位置可能会不同，需要反复确认。,手术步骤及洗手护士配合要点,5.检查包装，取出吊带及手柄，将穿刺针由皮肤切口穿入，然后旋转手柄，使穿刺针穿透闭孔膜和闭孔肌，然后食指放入阴道前壁切口，用指尖引导穿刺针穿出，需要注意的是，穿刺针根据人体解剖结构设计成左右方向，手柄处有英文标识（L/R），不可混用。6.将吊带两端的连接头，连接到从阴道切口穿出的导针头端，直至听到“咔哒”声。7.在吊带两端连接头下方剪断吊带，抛弃穿刺针，调节吊带张力，应去除所有阴道拉钩，并将手术台调至水平位，吊带定位于尿道中段下方，并保持无张力。吊带和尿道间置一把大弯钳，间距约5mm，两把弯钳分别夹住皮肤切口处吊带两端的护套(勿夹住吊带)，抽去并丢弃护套。8.平皮减去多余的网带，用3-0可吸收线连续缝合阴道前壁侧切口。,常见并发症,膀胱尿道损伤盆腔血管损伤术后排尿障碍吊带侵蚀,并发症的观察及护理,出血和血肿：术后碘仿纱条填塞，24-48小时取出。双下肢活动障碍：表现为大腿屈曲及内旋障碍，可能为穿刺造成对闭孔神经损伤所致。术后排尿障碍：术后膀胱尿道水肿、痉挛、感染，吊带过紧。轻度可延长留置导尿、抗炎、解痉及物理治疗吊带侵蚀：缝合问题，阴道萎缩或损伤、感染、排异。术后一个月避免重体力劳动，术后3个月避免性生活。,易消化、多纤维