骨代谢异常的生物化学诊断PPT课件.ppt

骨代谢异常的生物化学诊断,李贵星,华西临床医学院检验系,1,前言钙和磷的代谢及调节钙和磷的代谢紊乱镁代谢及异常骨代谢异常的临床生化骨代谢相关指标的实验室检查,contents,2,前言,组成无机物（钙、磷、镁）有机基质（型胶原）细胞成骨细胞osteoblasts破骨细胞osteoclasts功能支撑、保护、代谢,3,4,代谢调节,钙、磷、镁有广泛的生理功能，血中浓度依赖于精细的调控调节器官肠道、骨、肾调节激素甲状旁腺激素（PTH)1,25(OH)2D降钙素（CT）,5,第一节钙和磷的代谢及调节,6,钙、磷、镁分布,7,血浆中存在形式,8,血浆中存在形式,9,10,一、钙和磷的生理功能,11,钙的生理功能,细胞内钙触发肌肉兴奋-收缩耦联膜通透性第二信使酶的辅因子抑制维生素D3-1-羟化酶钙结合蛋白调节酶活性,细胞外钙稳定神经细胞膜影响其应激性，离子钙降低会增加神经肌肉的应激性，手足搐搦。参与凝血细胞内钙的来源,12,磷的生理功能,细胞内磷酸盐ATP高能磷酸盐作为能源组成核苷酸及辅酶磷脂构成膜结构磷酸化、脱磷酸化等调控参与酶促反应,细胞外磷酸盐血中缓冲体系为细胞内及骨矿化提供磷酸盐,13,血浆钙、磷特性,血浆钙与白蛋白结合，受pH影响，酸中毒，游离钙增多。多发性骨髓瘤，球蛋白高，总钙增加。血磷不如钙稳定，儿童期磷和ALP增高血磷生理波动大，如进食、摄糖、注射胰岛素或肾上腺素，细胞利用增加，血磷降低血钙与血磷浓度积（mg/dl）=3640,14,二、钙和磷的代谢,15,钙代谢,16,钙代谢,每天摄入量在0.61.0g，吸收0.10.4g在活性VitD3调节下，在十二指肠主动吸收pH影响吸收，偏碱减少吸收，偏酸促进吸收草酸、植酸影响吸收钙磷比例有一定影响，Ca:P=2:1时吸收最佳肠道每天排泌约600mg肾排钙占总排钙量的20%尿排钙量只占滤过量的1.5%（150mg）,17,磷代谢,18,磷代谢,每天进食1.01.5g（有机磷酸酯和磷脂为主）在肠管内磷酸酶的作用下分解为无机磷酸盐空肠吸收最快，吸收率达70%食物氢氧化铝、钙、镁、铁过多，影响吸收肾排磷占总排磷量的70%，粪便排磷30%每天肾小管滤过约5g，8595%被重吸收,19,三、钙和磷的激素调节,甲状旁腺激素（PTH）维生素D降钙素(calcitonin,CT),20,21,甲状旁腺激素（PTH）,22,PTH代谢,23,PTH作用,作用升高血钙、降低血磷、酸化血液靶器官主要是骨、肾小管；其次是小肠粘膜,24,作用机理,PTH与靶细胞膜受体结合活化腺苷酸环化酶系增加cAMP和焦磷酸盐浓度cAMP促进线粒体钙进入胞浆焦磷酸盐促使细胞外钙进入细胞两者共同使细胞内钙增加激活膜上的“钙泵”主动转运钙到细胞外导致血钙增高,25,PTH对靶器官的作用,骨促进前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，使破骨细胞增多，导致溶骨。破骨细胞内钙增加，溶酶体释放水解酶，产生酸性物质，同时胶原酶活性增高，均有利溶骨。肾促进磷排出及钙的重吸收，降低血磷，升高血钙。维生素D升高肾25(OH)D3-1-羟化酶的活性，促进高活性的1,25(OH)2D3的生成。小肠促进对钙、磷的吸收，是1,25(OH)2D3的作用。,26,PTH对钙的调节,PTH钙平衡1、溶骨；2、肾排泌；3、合成VitD；4、肠吸收,27,维生素D,7-脱氢胆固醇(前VitD3)阳光热能维生素D3(胆钙化醇)麦角固醇(前VitD2)照射维生素D2(麦角钙化醇),28,维生素D调节,1,25(OH)2D3水平负反馈抑制25(OH)D3-1-羟化酶；正反馈调节25(OH)D3-24-羟化酶的合成，防止维生素D中毒。血磷水平可负反馈调节25(OH)D3-1-羟化酶；血磷降低，活性D3生成，血磷升高。PTH促进1,25(OH)2D3生成。降钙素抑制1,25(OH)2D3生成。,29,维生素D,1,25(OH)2D325(OH)D3-24-羟化酶血磷25(OH)D3-1-羟化酶PTH降钙素,30,维生素D,来源：食物、光照(皮下7-脱氢胆固醇转化）血浆中形式：大部分与蛋白结合(DBP和白蛋白）；少量游离(具活力)总效应：升高血钙、血磷靶器官：小肠、骨和肾,31,维生素D,对小肠的作用促进十二指肠对钙的吸收和空肠、回肠对磷的吸收。进入粘膜细胞后与受体结合，发挥以下作用：直接作用于刷状缘，增加对钙的通透性进入细胞核，上调钙结合蛋白和钙-ATP酶提高腺苷酸环化酶活性，增加的钙和cAMP作为第二信使细胞内钙浓度升高，一部分进入线粒体，一部分与钙结合蛋白结合，从钙泵输送到血液。也可通过与Na、K泵偶联的Na、Ca泵交换，将Ca转运至血液,32,维生素D,对骨的作用与PTH协调共同增加破骨细胞的数量及活性，使骨吸收增加亦通过促进肠管对钙、磷的吸收，使血钙、磷增高，有利于骨的钙化对肾的作用促进肾小管上皮细胞对钙、磷的重吸收维生素D的总效应：使血钙、磷增高，有利于骨的钙化，维持骨盐的溶解和沉积的对立统一，有利于骨的更新和生长。,33,降钙素(calcitonin,CT),34,降钙素,由甲状腺滤泡旁细胞合成分泌，32个氨基酸前体物(136个氨基酸)中含有21肽的降钙蛋白(katacalcin)血钙升高时，CT与降钙蛋白等分子分泌降钙蛋白有增强CT降低血钙的作用CT作用的靶器官是骨和肾,35,降钙素,对骨的作用抑制破骨细胞生成及活性，抑制骨基质分解和骨盐溶解可使间质细胞转变为成骨细胞，促进骨盐沉积，降低血钙对肾的作用抑制肾小管对钙、磷的重吸收，增加尿钙、尿磷，降低血钙、血磷,36,甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP),1987研究癌症引起恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM）时发现，75-80%恶性肿瘤并发高钙血症。PTHrP由肿瘤细胞分泌，作为激素作用于骨、肾，引起高钙血症。,37,甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP),三种同功型：139、141、173139的N-端前13个氨基酸中有8个与PTH同源，可能通过N-端与PTH受体结合，发挥PTH样生物活性。可导致高钙血症、低磷血症以及增加尿cAMP。与原发性甲状旁腺功能亢进病人相比，PTHrP引起的高钙血症1,25(OH)2D水平更低。,38,甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP),39,第二节钙和磷代谢紊乱,40,钙、磷代谢紊乱,钙代谢异常低钙血症高钙血症磷代谢异常低磷血症高磷血症,41,低钙血症(hypocalcemia),低白蛋白：总钙降低，游离钙多正常慢性肾功能衰竭：1,25(OH)2D生成不足，刺激PTH分泌，影响骨代谢发生骨病甲状旁腺功能减退：PTH分泌不足；假性甲旁减，PTH分泌正常，而PTH受体异常维生素D缺乏：吸收不良、光照少，软骨病、佝偻病电解质紊乱：高磷血症破坏钙、磷比例；镁缺乏，可干扰PTH分泌，并影响在骨和肾的活性,42,高钙血症(hypercalcemia),钙溢出进入细胞外液：癌症时骨过度被吸收肾对钙重吸收增加：噻嗪类药物肠道对钙吸收增加：维生素D中毒骨吸收增加：固定不能活动原发性甲状旁腺功能亢进高钙血症最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤,43,低磷血症(hypophosphatemia),磷向细胞内转移：用葡萄糖、营养素、胰岛素；呼吸性碱中毒肾磷酸盐阈值降低：原发、继发性甲状旁腺功能亢进、肾小管缺损肠道磷酸盐吸收减少：呕吐、腹泻、维生素D缺乏细胞外磷酸盐丢失：酮症酸中毒、乳酸中毒（因细胞内有机物的分解代谢，使磷外移。用胰岛素治疗时，细胞内磷缺乏导致低磷血症）,44,高磷血症(hyperphosphatemia),肾排泌磷酸盐能力下降肾小球滤过率降低：急、慢性肾功衰肾小管重吸收增加：PTH缺乏或耐受磷酸盐摄入过多：静注、缓泻剂、灌肠液细胞内磷酸盐外移乳酸中毒、酮症酸中毒、呼吸性酸中毒（治疗前）细胞溶解,45,第三节镁代谢及其异常,46,镁的生理功能,细胞内镁300多种酶的辅因子，参与一切需要ATP的化学反应参与酶底物形成：MgATP、MgGPT酶的变构激活因子在氧化磷酸化、糖酵解、细胞复制、核苷酸代谢、蛋白合成中起重要作用,47,镁的生理功能,细胞外镁细胞内镁的来源降低神经、肌肉兴奋性在突触前的神经末梢竞争性抑制钙的进入，影响神经递质在连接点的释放血清镁减少会导致神经肌肉应激性增加镁在维持机体内环境的稳定和生命的活动中起着重要作用。,48,镁代谢,49,镁代谢,日摄入量约250mg，27.5mg/kg体重主要在回肠吸收，主动转运方式从消化液中回收35mg肾是主要排泄通道，每日过滤1.8g，仅25%排出，每天排镁男100mg、女90mg肌肉是维持镁平衡的重要组织，约80%急性缺镁，不影响肌肉；慢性缺镁，肌内镁明显降低红细胞中镁是血清中的3倍，测定时防止溶血,50,镁代谢异常,低镁血症（hypomagnesemia)胃肠道病症胃肠减压、腹泻、胰腺炎肾脏丢失渗透性利尿高钙血症乙醇或药物代谢性酸中毒肾脏疾病原发性低镁血症磷酸盐缺乏高镁血症（hypermagnesemia)少见，主要因为用药。,51,一、骨代谢标志物,骨形成标志物骨钙素骨性碱性磷酸酶前胶原肽,骨吸收标志物尿胶原交联耐酒石酸酸性磷酸酶尿半乳糖羟赖氨酸尿羟脯氨酸,52,骨形成标志物,骨钙素骨性碱性磷酸酶前胶原肽,53,骨钙素(osteocalcin),又称骨谷氨酰基蛋白(BGP)骨中主要的和最多的非胶原蛋白在1,25(OH)2D刺激下，由成骨细胞合成一部分释放入血，迅速被肾清除，半寿期仅5分钟可反映近期成骨细胞合成及骨形成情况,54,骨钙素的17、21、24位三个谷氨酰基，可被-羧化酶转换为-羧基谷氨酰，这种羧化氨基酸能结合钙离子，在血液凝固、钙转运、沉积以及维持内环境平衡中起重要作用,55,56,骨性碱性磷酸酶(B-ALP),为ALP的一种同工酶，由成骨细胞合成反映骨形成优于骨钙素，半寿期1-2天骨生长活跃，血清中B-ALP增高B-ALP增高见于儿童期和增加骨形成的病症,57,儿童期B-ALP变化,58,骨折病人B-ALP变化,59,前胶原肽,型胶原由成骨细胞的前体细胞合成含N-和C-延伸段，称前肽在形成纤维和释放入血时从型胶原上断裂下来多测定C-端前肽型胶原也是其它组织的基质，在评估骨形成时不如骨钙素和B-ALP,60,骨吸收标志物,胶原交联耐酒石酸酸性磷酸酶尿半乳糖羟赖氨酸尿羟脯氨酸,61,胶原交联,62,胶原交联,63,胶原交联,型胶原含三条螺旋链，两条1,一条2。前胶原链在前体细胞经修饰，3条链相互间二硫键连接，形成三螺旋结构。分泌后，去掉前肽，在细胞外装配成未成熟纤维未成熟纤维相互间共价结合或交联，才具强度赖氨酸氧化酶使赖氨酸或羟赖氨酸脱氨基变成醛，三个氨基酸可形成一个胶原交联,64,胶原交联,两个天然的不被还原的交联已确定,65,胶原交联,骨吸收期间，型胶原被水解，吡啶酚被释放入血并从尿中排出。在尿中检测脱氧吡啶酚和吡啶酚，或交联区的N-端肽和C-端肽，可反映骨吸收情况。,66,脱氧吡啶酚和吡啶酚,脱氧吡啶酚存在于骨、韧带、主动脉吡啶粉存在于软骨脱氧吡啶酚有更高的特异性和灵敏度，原因是：由胶原自然形成从尿排出前不被代谢骨是主要来源不受饮食影响,67,交联区N-端肽和C-端肽,也是骨吸收指标与脱氧吡啶酚和吡啶酚一样有较好的特异性，不受饮食影响吡啶酚与端肽已用于骨质疏松、Pagets病、甲旁亢等伴有骨吸收增加性疾病的诊断或评价,68,耐酒石酸酸性磷酸酶,骨吸收期间，由破骨细胞产生和分泌的一种酸性磷酸酶，能在血清中测得。能反映破骨细胞活性和骨吸收情况由于测定方法没有特异性，无法区分血清中其它耐酒石酸酸性磷酸酶,69,尿半乳糖羟赖氨酸,胶原中的羟赖氨酸可被糖基化形成半乳糖羟赖氨酸或糖化半乳糖羟赖氨酸半乳糖羟赖氨酸存在于骨胶原，糖化半乳糖羟赖氨酸存在于皮肤胶原。骨吸收期间，半乳糖羟赖氨酸释放入血，并从尿中排泄。在骨吸收病症时增高。,70,尿羟脯氨酸,主要存在于胶原，约占氨基酸的13%，有脯氨酸羟化而成。10%羟脯氨酸在胶原分解时被释放从尿排出。由于肌肉和皮肤等组织也含有一定比例的胶原，以及其他一些因素如饮食等干扰，尿羟脯氨酸对骨吸收不特异，不是常用指标。,71,二、代谢性骨疾病的临床生物化学,72,骨代谢异常的生物化学诊断,李贵星,华西临床医学院检验系,73,哪些是代谢性骨疾病？,74,骨质疏松症(osteoporosis)骨质软化症(osteomalacia)Pagets病肾性骨营养障碍(renalosseousdystrophy),代谢性骨疾病,75,你发现了什么？,76,Whatisosteoporosis?,骨质疏松症(osteoporosis),77,骨质疏松症=缺钙?,78,Osteoporosisisadiseaseinwhichbonesbecomefragileandmorelikelytobreak.Ifnotpreventedorifleftuntreated,osteoporosiscanprogresspainlesslyuntilabonebreaks.Thesebrokenbones,alsoknownasfractures,occurtypicallyinthehip(髋),spine,andwrist.,osteoporosis,79,骨质疏松=“骨头多孔”,80,Osteoporosis：骨量减少、骨组织退化为特征，骨脆性增高、骨折危险性增加。,骨头多孔,骨质丢失,fracture,81,我国总患病率:16.16069岁发病率：女性50%70男性30相关骨折发生率：27.532.6患者数:约60008000万,epidemiology,Osteoporosis在中国,82,有哪些骨质疏松症？,83,原发性骨质疏松症（primaryosteoporosis）占90%停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松症（secondaryosteoporosis）占10%特发性骨质疏松症（idiopathicosteoporosis）,classify,84,Whicharetheriskfactorsofosteoporosis?,85,年龄,86,不同年龄组骨质疏松发病率,87,黄种人？,种族和性别,88,年龄种族（白人黑人黄种）长期低钙饮食PTH增加绝经或卵巢切除长期卧床营养缺乏糖尿病肾功能不全性别胃肠切除脂肪泻类风湿慢性肝炎,骨质疏松症的危险因素,89,激素调控(Hormoneregulation)营养状态（Nutritionalstate）物理因素(Physicfactor)免疫功能(Immunologicalfunction)遗传基因(geneticgene),病理生理机制,多因素的结果,90,与骨质疏松症有关的激素有哪些？,91,雌激素（Estrogen）甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）降钙素（Calcitionin,CT）活性维生素D（1-25（OH）2D3)甲状腺素(Thyroxine)雄激素(Androgenichormone)皮质类固醇激素(Corticosteroidhormone)生长激素(Growthhormone,GH),与骨质疏松症有关的激素,92,PTH,CT,E,VitD3,PTH,CT,E,VitD3,激素的作用,骨形成,骨吸收,93,94,疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍,临床表现clinicalsituation,95,驼背humpback,96,骨质疏松的脊柱变形,97,椎体压缩性骨折动态示意图,98,X线照片法光子吸收法(骨密度分析)定量CT骨微结构定量骨定量超声骨形态计量学方法骨转换生化标志物的测定,检查方法,实验室检查,99,排除其他病症-甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、库欣综合征等.骨吸收标志物-对骨代谢进行评价。骨形成标志物-评价骨更新和骨修复。,实验室检查laboratoryexamination,100,1.血清总钙和游离(离子钙)钙2.血清无机磷3.血清镁,生化实验检查1,血清骨矿物质成分的测定,101,1.尿钙2.尿磷3.尿镁,生化实验检查2,24小时尿钙、空腹2小时尿钙、空腹晨尿钙。结果用钙肌酐比值表示。,尿骨矿物质成分的测定,102,1.总碱性磷酸酶（Alkalinephosphatase）2.骨源性碱性磷酸酶（Bonealkalinephosphatase）3.骨钙素(osteocalcin)4.I型前胶原羧基端前肽,生化实验检查3,骨形成标志物测定,103,1.血抗酒石酸酸性磷酸酶（acidphosphatase）2.尿羟脯氨酸（urinaryhydroxyproline）3.尿羟赖氨酸糖甙（urinaryhydroxylysine）4.尿中胶原吡啶交联（PYr）5.I型胶原交联N末端肽（NTX）,生化实验检查4,骨吸收标志物测定,104,掌握骨质疏松症的定义。熟悉骨质疏松症的分类、危险因素、临床表现和检查方法。掌握骨质疏松症的实验室检查内容和反映骨质变化的标志物。,小结,105,骨软化症(osteomalacia)即佝偻病,是继发于骨质疏松的疾病被定义为显微镜下非矿化骨的增加，即类骨质（非矿化有机基质）的增加。,106,骨软化症,病因维生素D缺乏胃肠切除、小肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病依赖维生素D的型佝偻病为一种遗传性疾病，以缺乏25(OH)D-1羟化酶为特征依赖维生素D的型佝偻病也是一种遗传性疾病，以血清中1,25(OH)2D异常升高为特征，与受体结合的亲和力缺乏，出现维生素抵抗。磷酸盐缺乏低磷血症骨软化症是佝偻病的常见类型，为X-连锁显性遗传病，以肾脏丢失磷酸盐为特征,107,骨软化症,临床表现肌无力、肌张力过低、承重功能减弱使肢体弯曲，呈“O”型或“X”型腿、身材矮小肋软骨连接处肿胀形成串珠、方颅等成年人，骨发育完全，骨痛是最普通的症状，可能发生应力性骨折,108,109,骨软化症,实验室检查通常血清碱性磷酸酶增高维生素D缺乏者，出现低钙血症，可诱发PTH分泌增加，引起低磷血症肾小管磷酸盐转运缺陷，钙和PTH一般正常直接测定25(OH)D肾小管磷酸盐转运缺陷测定肾小管磷酸盐最大吸收TmPO4,110,Pagets病,又称变形性骨炎一种局部性骨病，可以是单骨性或多骨性的。以骨吸收后被混乱形式的骨质所替代为特征病因不清楚,111,Pagets病,临床表现体征和症状在受侵袭部位，颅骨、股骨、骨盆和脊椎是最常受累部位多数通过放射检查或血清ALP增高发现病情加重，局部出现骨痛和发热，骨骼变形，如头颅扩大、承重骨弯曲等关节炎改变在受侵袭关节的近端神经压迫也常见,112,113,Pagets病,实验室检查血清ALP、B-ALP增高尿脱氧吡啶酚、羟脯氨酸增高放射检查可见骨溶解吸收区，成骨细胞重新形成的骨硬化区域骨扫描是检测早期微小损伤的最敏感的方法,114,肾性骨营养障碍,各种原因所致的肾衰引起的骨骼异常，如纤维化骨炎、骨软化症、骨发育不全以及骨骼淀粉样变,115,肾性骨营养障碍,发病机制纤维性骨炎肾衰时，排磷能力减弱，呈高磷血症，导致低钙。低钙反复刺激PTH分泌，使甲状旁腺增生。所以慢性肾衰常见高PTH性骨疾病或纤维性骨炎。肾衰期，1,25(OH)2D浓度低，使肠道钙吸收障碍，进一步刺激PTH分泌肾衰时骨表现PTH抵抗，低钙和高PTH。,116,肾性骨营养障碍,骨软化症也是肾衰的并发症，肾生成1,25(OH)2D能力减低是主要原因铝中毒也是已知的诱因，含铝制剂是铝来源，肾排铝受损，铝在骨沉积，破坏骨矿化骨发育不全高血清铝可抑制骨细胞功能引起发育不全与骨软化症区别是类骨质的量，骨软化症增加，骨发育不全类骨质不增加骨淀粉样变肾衰时2-微球蛋白排泄受损，大量沉积于骨,117,肾性骨营养障碍,临床表现骨痛发生在承重骨，如小腿、臀部、和脊柱儿童可发生骨骼畸形、肢体弯曲、脊柱后凸、侧弯以及股骨骺滑移关节周区域、动脉中间层可发生细胞外骨化、以及肺、心肌等内脏器官的钙化,118,肾性骨营养障碍,实验室检查血清尿素、肌酐升高高磷血症和低钙血症PTH增高，1,25(OH)2D降低甲状旁腺功能亢进骨软化病人血清ALP增高镁可增高，特别是用镁制剂铝骨病病人血清铝增高,119,第五节骨代谢相关指标的实验室检查,120,一、钙、磷、镁的实验室检查,121,钙测定,总钙测定沉淀法测定比重、浊度荧光法钙黄绿素与钙结合，EDTA滴定分光光度法与染料结合产生颜色邻甲酚酞络合酮(CPC)偶氮砷原子吸收分光光度法参考方法离子钙测定离子选择电极法,122,钙测定,邻甲酚酞络合酮(CPC)法一种金属复合染料，与钙在碱性溶液中结合形成紫红色螯合物，测定波长570-580nm8-羟基喹啉消除Mg2+的干扰氰化钾可稳定反应和避免其他重金属干扰CPC按1:1和2:1的比例结合，1:1复合物在低浓度时占优势，校正曲线在低浓度是非线性的，因此推荐多点校标反应温度很敏感,123,钙测定,偶氮砷法是一种钙结合试剂，对钙有高而特异的亲和力。弱酸中，与钙的亲和力比镁高复合物为蓝紫色，检测波长为650-660nm标本收集及保存常用血清标本，肝素血清也可用。枸橼酸、草酸、EDTA抗凝血清不可用，因要和钙形成复合物而干扰。血清4稳定数天，冷冻稳定数月。,124,钙测定试剂,125,原子吸收分光光度法(AAS),被NCCLS推荐为血清钙的参考方法血清用镧-盐酸溶液稀释，送入乙炔火焰，基态钙原子吸收来自空心阴极灯的422.7nm光，用检测器测定这种吸收，吸光值与火焰里的钙浓度成比例,126,离子钙测定,离子选择电极敏感膜上所含物质选择性结合钙与参比电极比较得到测定值,127,磷测定（无机磷）,常用磷酸根与钼酸铵反应形成磷钼酸盐两种测定磷钼酸铵的方法直接在340nm波长测定吸光度用还原剂将磷钼酸铵还原成钼蓝，在600-700nm波长测定直接法优于还原法,128,镁测定,总镁测定沉淀法、滴定法、荧光法、火焰光度法分光光度法钙镁试剂甲基麝香草酚蓝原子吸收分光光度法参考方法离子镁测定离子选择电极法（带中性离子载体ETH5220、ETH7025等）,129,镁测定试剂,钙镁试剂甲基麝香草酚蓝Magon,130,镁测定,钙镁试剂法一种金属色原指示剂，在碱性溶液中与镁结合成紫红色物质，测定波长530-550nmEGTA可减少钙的干扰氰化钾可避免重金属干扰PVP及表面活性剂可减少蛋白质及脂血干扰,131,二、钙、磷代谢调节激素测定,132,甲状旁腺激素测定,放射免疫法（RIA）酶联免疫法（ELISA）免疫化学发光（ICMA）根据标记抗体片段不同，可测定N端、中间段、C端片段。,133,维生素D测定,主要测定活性形式：25(OH)D3和1,25(OH)2D3测定方法放射竞争结合法（CPB）放射受体测定法（RRA）放射免疫法（RIA）高效液相色谱法（HPLC）紫外检测,134,降钙素测定,过去采用放射免疫法（RIA）两步免疫法（EIA和IRMA）提高了灵敏度和特异性,135,甲状旁腺相关蛋白测定,多种竞争免疫法用于测定N-端、中间段、C-端片段亲和色谱法和反相色谱法更灵敏、更特异的免疫化学发光法等,136,三、骨代谢标志物测定,137,骨形成标志物测定,骨钙素过去用抗牛骨钙素抗体标记现用多克隆或单克隆人抗骨钙素抗体骨性碱性磷酸酶化学法或仪器检测热失活法、化学抑制法、电泳法、等电聚焦法、麦胚凝集素法、色谱法免疫法,138,骨吸收标志物测定,吡啶酚和脱氧吡啶酚HPLC法荧光检测，前处理须水解，过柱免疫法C-端肽和N-端肽ELISA法耐酒石酸酸性磷酸酶酶活性测定免疫法尿半乳糖羟赖氨酸HPLC荧光检测尿羟脯氨酸光度法离子交换色谱法、HPLC可提高特异性和灵敏度,139,140,病案讨论,病例：患者，女，52岁，因左全膝植换术入院，主述有25年双膝骨关节病史。近2年中疼痛增加，不能走动。体检：体重略超重，血压20/10.6kPa，脉搏78次/分钟，除双膝运动明显受影响外，其它无明显改变。手术后要求卧床休息1周，1周后开始下床运动。3周后，在除去石膏绷带前，进一步检测血液。X光检查结果：双膝显示有骨关节病的退化性改变，右膝比左膝严重。右胫骨上段有变形的改变。胸透正常。,141,实验室检查：,142,根据上述结果，该病人的初步诊断是什么？,143,本题答案最严重的异常是在手术后3周中，血浆钙浓度的增加。入院时血浆钙轻度增加，血浆磷低于正常，碱性磷酸酶（ALP）增加。3周后血浆钙高达3.26mmol/L，而血浆磷低至0.57mmol/L。血浆钾3.1mmol/L略低于正常。高血浆钙常伴有低血钾。以上结果支持高血钙症。,144,该病人高钙血症的原因可能是什么？,145,本题答案高血钙的最常见原因是血浆白蛋白的增加。高血浆ALP活性增加可能是罕见的骨Pagets病和高钙血症的共同作用结果，尤其是在固定术后，与该诊断矛盾的是血浆磷的浓度显著降低。高血浆钙伴低血磷及无肾小球滤过率改变，提示甲状旁腺激素过强，包括原发性甲状旁腺机能亢进和来自非甲状旁腺恶性肿瘤组织的甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）产物。PTHrP是一种多肽物质，在多肽生物学活性的末端，其氨基酸顺序与PTH相似。PTHrP的编码基因广泛存在于机体组织内，但在正常情况下受到抑制。在某些恶性肿瘤，这种抑制被解除，引起恶性肿瘤体液性高钙血症。,146,要明确生化异常的可能原因，需作哪些进一步检查？,147,本题答案目前诊断包括：（1）原发性甲状旁腺机能亢进（2）恶性肿瘤体液性高钙血症（3）固定术后P