骨质疏松PPT课件.ppt

,骨质疏松的诊断与治疗,2019/12/15,1,12/15/2019,正常骨骨质疏松骨,以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症的新定义,NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95,2019/12/15,2,12/15/2019,骨质疏松,严重骨质疏松,2019/12/15,3,中国骨质疏松症患病人数的变化,人口13.5亿年龄超过50岁者为总人口26%预期寿命达到75岁髋部骨折年发生率229/100,000(女性)髋部骨折治疗花费约36005000美元每百万人口拥有双能X线骨密度仪约0.46台在医院接受的骨折专业康复治疗约110%自从2011年，国家开展骨质疏松健康宣教计划,我国骨质疏松及骨折患病人数概况,亚太地区年鉴.2013年骨质疏松症的流行病学、花费负担统计结果,2019/12/15,4,中国人口老龄化严重,出生率下降预期寿命延长预计2030年，老年患者将达到30.8%,2019/12/15,5,12/15/2019,2019/12/15,6,防治骨质疏松预防骨折,医学界已将这三种疾病放在同样重要的位置骨质疏松在世界常见病、多发病中已跃居第七位，患者人数超过2亿。,2019/12/15,7,中国骨质疏松性骨折诊疗现状,8,诊断率、治疗率低中国50岁以上女性，仅有20%的骨质疏松性骨折患者接受相应的诊断和治疗1医护人员对疾病的认知不足迫切需要一种有效的模式，对骨质疏松性骨折进行全程管理,1.朱汉民，张韵，葛琥俊，等高龄老年妇女脊椎骨折的患病率与乳品消耗的调查。第三次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议集，2004:146,型骨质疏松（绝经后骨质疏松）,在停经的15-20年内,雌激素,肠钙吸收,肾1羟化酶,PTH分泌,骨化三醇生成,骨形成和骨矿化,骨吸收,骨质疏松,2019/12/15,9,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH)2VitD3减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,骨矿化减少,骨脆性增加,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨形成减少,转化生长因子下降,骨折,易跌倒,II型骨质疏松(老年骨质疏松),骨质疏松,2019/12/15,10,11,原发性骨质疏松分类及特点,2019/12/15,预计2015-2050年骨质疏松骨折发生率持续升高,SiL,etal.OsteoporosInt.2015Jul;26(7):1929-37.,运用状态转换的微观模拟模型来模拟骨折年发生率及治疗成本，总体统计髋部、临床椎体及腕部骨折人数及治疗费用，旨在估算2010年-2050年中国50岁人群骨质疏松相关性骨折及治疗成本,2019/12/15,12,骨松患者隐匿于多个科室，增加了管理难度,来源：上海医院处方分析系统,骨松患者分布*,*基于上海三级医院骨松药物处方张数,2019/12/15,13,骨质量的重要性,正常骨量和结构,骨结构受损,骨量流失,2019/12/15,14,15,体重及压力,下肢支撑力,2019/12/15,骨质疏松性骨折常见部位,2019/12/15,16,哪些人容易发生股骨颈骨折？为什么老年人容易发生？全髋置换术后是否需要抗骨质疏松治疗骨松治疗要坚持多久骨松治疗需要哪些药物除了服药外，还需要哪些措施,对于股骨颈骨折，我们需要了解哪些？,2019/12/15,17,哪些人容易发生股骨颈骨折？,答案,原因,老年人老年女性男性,骨质疏松骨强度下降骨松性骨折易发生于椎体,腕部,髋部女性骨松发生率男性,2019/12/15,18,19,为什么骨折常见于股骨颈或者粗隆部,答案,骨密度下降明显应力集中,几个为什么,2019/12/15,12/15/2019,可无明确外伤史，可有搬重物、咳嗽、乘车颠簸、急起急坐等诱因。,致病因素,2019/12/15,20,12/15/2019,临床表现症状：腰痛、背痛、腹胀、腰腿痛或活动后腰部不适；肺功能受限、胃肠道功能障碍；体征：腰部、胸腰段广泛或局限性压痛、叩痛；部分老年患者可因症状不明显而漏诊、约65%；,2019/12/15,21,围骨折期骨质疏松诊断,22,提高围骨折期骨质疏松症的诊断率骨质疏松症防治的第一步2014年NOF骨质疏松诊疗指南推荐1：50岁以上有骨折的人群进行骨密度检查5064岁绝经女性及5069岁男性伴脆性骨折者行腰椎影像检查鉴别诊断,NationalOsteoporosisFoundationCliniciansguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis2014.OsteoporosInt,2014,25:2359-2381,NOF：NationalOsteoporosisFoundation美国国家骨质疏松基金会,12/15/2019,骨密度测定（BMD）DXA（双能X线吸收测量仪）公认的骨密度检测方法和诊断标准（国际金标准），可用于诊断、预测骨折风险、监测自然病程、评价疗效。,2019/12/15,23,骨密度评估,骨密度的临床评估,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,BMD检测是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法，可在一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况抗骨质疏松治疗后骨折风险减低程度与BMD上升显著相关,骨密度明显下降,判断是否是“真性”的骨量丢失,BMD降低未超过最小有意义变化(LSC),需要找出骨量丢失的因素并加以纠正,最后才考虑是否需要改变治疗方案,否,是,24,2019/12/15,临床中的BMD最小有意义变化(LSC),廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,LSC是除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值，是指同一位技术人员在某一个特定的时间里在同一台机器上进行评估的结果国际临床骨密度测量学会推荐BMD的精确度及LSC的可接受范围分别为：腰椎1.9%(LSC=5.3%)全髋1.8%(LSC=5.0%)股骨颈2.5%(LSC=6.9%)若测量的精确度不能满足以上最低标准，BMD测定人员应该接受再培训,骨密度评估,25,26,骨密度检测方法及周期,BMD的检测方法和时间间隔：DXA检测是目前最常用的疗效监测方法每年检测1次BMD，在BMD达到稳定后可以适当延长间隔，例如2年监测1次对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次检测部位的选择：首选腰椎正位(L1-4)-精确性最好；治疗反应佳次要选择髋部：全髋部；股骨颈；不能用Wards三角,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨密度评估,2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,27,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,28,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,29,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,30,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,31,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,32,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换生化标志物,33,P1NP,骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),2019/12/15,34,骨转换生化标志物,临床中骨转换指标的检测应在开始治疗前检测基线值：促形成药物治疗后3个月抑制吸收药物治疗后36个月时进行检测若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30%，则说明治疗有效,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,骨转换指标的检测时间及变化,2019/12/15,IOF对骨代谢指标变化判断治疗是否有效的标准,Diez-PerezA,etal.2012;23(12):2769-74.,有效或可能有效,P1NP%30%CTX50%,治疗反应差或无效,P1NP%，CTX25%,35,2019/12/15,骨转换生化标志物,骨代谢指标检测的临床意义,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,BTM检测的临床意义：BTM可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症，如判断高、低转换类型；早期疗效监测，确定预期的治疗反应是否出现；辅助判断依从性，依从性高的患者，监测结果与预期治疗反应契合度更高；可作为更换治疗方案的辅助参考BTM变化的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终疗效的判断，其可以帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。,36,2019/12/15,健康管理指南，骨松管理可分为四个步骤,积极的骨质疏松筛查和风险评估健康生活方式指导保证基础骨营养素补充合理应用抗骨松药,2019/12/15,37,第一步：积极的检测和风险评估,JamalSA,etal.JBoneMinerRes.1999Dec;14(12):2143-9.CadaretteSM,etal.MedCare.2007Sep;45(9):896-901.,一项前瞻性队列研究纳入669例绝经前妇女进行问卷调研，旨在评估BMD检查和骨松教育对生活方式的影响,一项横断面研究纳入871社区居住的65-89岁女性，旨在分析DXA检测与抗骨松治疗之间的关系,DXA检测与抗骨松药物使用率(%),基线BMD检测后1年，患者随访中生活习惯发生改变：较少吸烟及喝含酒精或咖啡因的饮料；更喜欢补钙及维生素D、每日1杯牛奶等,基线BMD检测对随访中生活习惯的影响,2019/12/15,38,第二步：健康生活方式、运动、防跌倒,2004NICE预防老年人跌倒指南：以减少跌倒造成的躯体、社会、经济损失为目标多因素干预措施：徒手肌力与平衡训练、家庭风险评估患者教育及信息提供,在家跌倒：60%公共场所跌倒：30%医疗机构：10%,NICE.Falls:assessmentandpreventionoffallsinolderpeople.2004.,2019/12/15,39,第三步：保证基础骨营养素补充荟萃分析显示Ca、D显著降低骨折风险达13%,TangBM,etal.Lancet.2007Aug25;370(9588):657-66.,50岁以上人群补充钙或钙和维生素D对骨折风险的作用,一项荟萃分析纳入29项RCT研究，共包含63897例受试者，主要观察终点是钙补充或钙联合维生素D补充对所有种类骨折风险和骨密度变化的影响,0.2,1,2,5,10,0.5,0.1,倾向于治疗,倾向于对照,RR(95%CI)RR(95%CI),钙,钙和维生素D,2019/12/15,40,第三步：保证基础骨营养素补充荟萃分析显示Ca、D显著降低骨折风险达13%,TangBM,etal.Lancet.2007Aug25;370(9588):657-66.,50岁以上人群补充钙或钙和维生素D对骨折风险的作用,一项荟萃分析纳入29项RCT研究，共包含63897例受试者，主要观察终点是钙补充或钙联合维生素D补充对所有种类骨折风险和骨密度变化的影响,0.2,1,2,5,10,0.5,0.1,倾向于治疗,倾向于对照,RR(95%CI)RR(95%CI),钙,钙和维生素D,2019/12/15,41,骨质疏松预防和治疗,定义：已有骨质疏松症，T值=-2.5，或已发生过脆性骨折目的：避免发生再次骨折,定义：尚无骨质疏松但有骨质疏松正危险因素者目的：防止或延缓其进展避免发生第一次骨折,2019/12/15,42,抗骨质疏松治疗疗效评价,43,VasikaranS,EastellR,BruyreO,etalMarkersofboneturnoverforthepredictionoffractureriskandmonitoringofosteoporosistreatment.OsteoporosInt,2011,22:391-420NationalOsteoporosisFoundationCliniciansguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis2014.OsteoporosInt,2014,25:2359-2381,2019/12/15,骨质疏松骨折后抗骨质疏松诊疗路径,44,第四步合理使用抗骨松药物：大量研究提示，抗骨松治疗可有效降低骨折的发生风险,CrandallCJ,etal.AnnInternMed.2014Nov18;161(10):711-23.StrmO,etal.ArchOsteoporos.2011;6(1-2):59-155.2013骨质疏松防治中国蓝皮书,各类抗骨松药物抗骨松骨折作用的证据汇总分析1,目前研究发现，在Ca、维生素D的基础上所有抗骨松药物均可降低椎体骨折风险，部分可降低非椎体骨折风险2；总体骨折风险下降可达30-70%3,2019/12/15,45,多国权威指南推荐：骨质疏松需长期治疗3-5年,2013年英国NOGG绝经后妇女和老年男性骨质疏松诊断与管理指南2,2010年美国AACE绝经后骨质疏松症治疗和诊断的临床实践指南3,骨质疏松症至少需要治疗3年,骨质疏松症需要治疗3-5年,NOF:国家骨质疏松症基金会;NOGG:国家骨质疏松症指南专业组;AACE:美国临床内分泌医师学会,1.NOF.Cliniciansguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis.2014.2.DiagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomenandoldermenintheUK:NationalOsteoporosisGuidelineGroup(NOGG)update2013.3.WattsNB,etal.EndocrPract.2010Nov-Dec;16(6):1016-9.,2014年NOF骨质疏松预防与治疗临床医师指南1,骨质疏松症一般需治疗4-5年骨折风险很高的骨质疏松患者需要治疗10年,46,2019/12/15,47,长期抗骨质疏松治疗目的,提高患者的依从性预防再骨折的发生,48,抗骨质疏松药物分类,钙剂双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他,2019/12/15,指南中详尽的抗骨质疏松药物的用药原则,49,2019/12/15,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,基础治疗：钙剂+维生素D,老年骨质疏松,年龄,骨转换率,正常,低下,增高,骨松治疗需要哪些药物?,2019/12/15,50,骨质疏松治疗要坚持多久?,一年以上联合用药综合治疗,建议,原因,尽早开始,坚持用药,定期监测,脆性骨折患者为二级预防适应症防患于未然根据骨密度调整治疗,2019/12/15,51,骨折人群,椎体压缩性骨折患者,老年髋部骨折患者,2013香港骨质疏松学会(OSHK)绝经后骨质疏松的临床管理指南1,1.IpI,etal.HongKongMedJ.2013Apr;19Suppl21-40.2.TriantafyllopoulosIK,etal.Maturitas.2014Jun;78(2):131-7.3.BriotK,etal.JointBoneSpine.2012May;79(3):304-13.4.AAOS.managementofhipfracturesintheelderlymanagementofhipfracturesintheelderlyevidencebasedclinicalpracticeguideline.2014.,2012法国法国国家卫生管理局(HAS)绝经后骨质疏松药物治疗指南3,2014欧洲女性与男性更年期协会(EMAS)绝经后妇女椎体骨质疏松性骨折管理立场声明2,唑来膦酸可减少椎体骨折，是治疗绝经后骨质疏松的一线药物,双膦酸盐(如唑来膦酸等)是椎体骨松骨折的一线用药,近端股骨颈骨折患者治疗的一线药物：唑来膦酸,唯一推荐了唑来膦酸为骨质疏松治疗药物,密固达适用人群,2014年美国骨科医师学会(AAOS)循证临床实践指南：老人髋部骨折的管理4,2019/12/15,52,以下情况禁用:妊娠、对双膦酸盐药物过敏者、近期已使用唑来膦酸4mg的患者,以下情况不建议使用：有其他严重并发症(如恶性肿瘤、心脏病等)用药短期内有牙科手术(如拔牙等)存在影响肾功能的危险因素(如接受化疗的肿瘤患者),输液当天,输液后,输液后1年,建议用药前2小时口服或静脉补水500mL,静脉输注时间15分钟，建议为1个小时,每日充分补充钙剂和维生素D,详见密固达处方说明书如有抽搐、手足麻木等低钙血症表现，需检测血钙水平部分患者用药后会出现发热、肌痛、流感样症状等，一般3天内可自行缓解，也可使用非甾体类抗炎药缓解症状,用药后一年请回医院复查骨密度以明确治疗效果，并与医生确定再次用药时间(骨质疏松需要长期治疗),用药后注意事项：监测血钙水平、肾功能及选择性检测骨转换指标,输液前,请做相关生化检查：肾功能：确保肌酐清除率35mL/min；血钙：如有异常，先纠正血钙至正常水平,2019/12/15,53,骨折术后是否需要抗骨质疏松治疗?,二级预防,答案,原因,不是需要,是必需,防止假体松动、断裂、假体周围骨折骨松为全身性疾病预防其他部位及对侧骨松性骨折的发生,2019/12/15,54,太复杂了!总结一下吧!说简单点!,基础用药必不可少-钙剂(原材料呀!)促进钙吸收药物(增加吸收呀!)抑制骨钙丢失药物(别再流失了呀!)辅助用药(缓解骨痛.),贵在坚持!,2019/12/15,55,除了服药外，还需要哪些措施？,建议,适当体育锻炼晒太阳防止跌倒(浴室,地面,台阶,支具)改善饮食(牛奶,豆制品,海产品.)戒烟,戒酒，减少碳酸饮料，咖啡因摄入,2019/12/15,56,骨质疏松症的预防和治疗策略,药物干预,基础措施(日常保健）,调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D,康复治疗,2019/12/15,57,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,2019/12/15,58,59,IOF关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为：,视为治疗失败,骨密度评估,BMD下降程度判断治疗失败,2019/12/15,临床实践中通过骨密度改变评估治疗反应方式,Diez-PerezA,etal.2012;23(12):2769-74.,有效或可能有效,骨密度升高骨密度不变骨密度轻微下降,治疗反应差或无效,腰椎骨密度下降5%股骨颈骨密度下降4%,骨密度评估,60,2019/12/15,定期监测骨密度对于治疗后骨量变化有重要意义,使用DXA：BMD变化达到3-5%有临床意义BMD没有变化或者轻微下降说明药物失败或者换用药物是没有证据的,HodgsonSF,etal.EndocrPract.2003Nov-Dec;9(6):544-64.,美国内分泌学会(AACE)2003年更新版,骨密度评估,61,2019/12/15,随访期间的疗效监测与评估,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,随访期,随访的质量控制很重要，随访不仅包括药物使用情况，还应包括生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措施等，并依据以上结果进行生活质量评价，从而确定综合疗效随访期间：关注患者临床骨折以及影像学骨折。椎体影像学检查是发现椎体骨折的有效方法,62,长期疗效监测,应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据决定治疗时间：如一般主张采用双膦酸盐治疗需3-5年，采用甲状旁腺激素(PTH)治疗需1-2年，此后再进行评估满足以下所有条件的患者，可以考虑暂停治疗，但需要定期追踪治疗期间无新发骨折，无新的风险因子，无BMD明显下降(与治疗前基线相比)，有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T值2.5,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,63,2019/12/15,停药期间的监测,监测是否有新发骨折(特别需要重视椎体影像学的评估)监测BMD是否下降停药1-2年后进行再评估，评估内容包括临床风险因素(年龄、身高、新发骨折、其他新的风险因素)，BMD以及椎体形态等，依评估结果判断是否重新开始治疗,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,64,2019/12/15,抗骨质疏松治疗疗效综合评估,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会骨科学分会骨质疏松学组.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(3):189-195.,早期,长期,每年,综合评估,65,廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.,疗效监测与综合评估流程,综合评估,BMD、BTM基线值,药物治疗,耐受,安全性,BTM预期改变,BTM预期改变,安全性,是,是,是,安全性,是,是,否,新发骨折,否,保持现有治疗方案,每1-2年,新发骨折,BMD检测,安全性,风险因子,BTM预期改变,BMD明显下降,治疗前：Ca、P和25(O