高血压病的药物治疗PPT课件.ppt

,1,高血压的临床用药,2,概述,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病。动脉血压的升高可引起血管的病理性改变和左心室肥厚，导致严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中，心力衰竭和冠心病的主要危险因素。高血压是指体循环动脉血压增高，在未服药情况下，成年人（年龄18岁）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,3,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,4,高血压危险因素不可控：年龄、性别、遗传可控：超重与肥胖饮食吸烟饮酒精神紧张缺少体力活动,5,血压调节：交感神经肾上腺素系统肾素血管紧张素系统（RAS)血管舒缓肽激肽前列腺素系统血管内皮松弛因子收缩因子系统等近年来由于遗传学和分子生物学技术的发展和应用，对原发性高血压的遗传机制及相关基因有了进一步的认识，大量的调查研究证明，遗传因素与高血压密切相关，高血压病具有明显的家族聚集倾向。最近相继有肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶、磷脂酶C-等基因在高血压病因中可能的作用等研究报道。这些结果表明高血压病的研究已从生理、病理和生化水平进入了分子水平，也将为研究高血压的发病机制提供了理论基础和方法手段。并为高血压病的防治提供了新的观念和原则。,发病机理：,6,根据药物主要作用和作用部位分类,利尿药：氢氯噻嗪等交感神经抑制药中枢降压药：可乐定、利美尼定等神经节阻断药：樟磺咪芬等去甲肾上腺素神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)：卡托普利等血管紧张素(Ang)受体阻断药：氯沙坦等肾素抑制药：雷米克林等钙阻断药：硝苯地平等血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等,7,常用抗高血压药物,8,利尿药,氢氯噻嗪hydrochlorothiazide药理作用：抑制髓袢升支皮质部及远端肾小管对Na+和CL-的重吸收，促进水和钠排泄中效利尿药药动学相互作用：与保钾利尿药、ACEI及受体阻断药合用使K+的丢失减少噻嗪类与洋地黄类药物合用低血钾心律失常及洋地黄中毒补钾适应症不良反应：水、电解质紊乱：低血K+、Na+、Cl-、Mg2+，低血容量代谢紊乱：高尿酸血症、高血糖及高脂血症用法用量：单用小剂量,9,利尿药,呋塞米furosemide强效髓袢利尿药，多用于高血压急症im,iv高血压伴肾功能受损出现氮质血症或尿毒症禁用托拉塞米torasemide少引起低血钾，对脂质代谢及尿酸排泄无明显影响能与醛固酮受体结合吲达帕胺indapamide用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜，不引起血脂改变保钾利尿药螺内酯sipronolactone：醛固酮增多症引起的高血压氨苯喋啶triamterene阿米洛利amiloride,10,受体阻断药,普萘洛尔propranolol药理作用：非选择性，缺乏内在拟交感活性药动学：首关消除显著，个体差异大，t1/2约为4h适应证：原发性高血压心排出量及肾素活性偏高者疗效较好高血压伴心绞痛、偏头痛、焦虑症等较为合适,11,受体阻断药,普萘洛尔propranolol不良反应与注意事项升高三酰甘油，HDL-胆固醇降低高血压合并糖尿病低血糖反应骤然停药血压反跳升高，心绞痛加剧，诱发心梗高血压伴肾病及老年人减量禁用于哮喘、病态窦房结综合征及房室传导阻滞用法用量：p.o从小剂量10mg，3次/d,12,受体阻断药,纳多洛尔nadololp.o40160mg/d，t1/224h阿替洛尔atenolol对心脏1受体有较大的选择性无膜稳定性，无内在拟交感活性p.o50100mg/次/d拉贝洛尔labetalol轻度受体阻断作用高血压急症、妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压,13,受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）、受体阻断药适用于轻中度高血压，或伴有肾功能不全、糖尿病p.o12mg/次/天氨磺洛尔（amosulalol）1、受体阻断作用,14,钙阻断药,根据化学结构分二氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平非二氢吡啶类：维拉帕米受体阻断药是心肌梗死二级预防的主要药物，并可与二氢吡啶类安全地联合应用。相比之下，受体阻断药不宜与维拉帕米或地尔硫卓合用，以免加重抑制心率的作用及诱发传导阻断。,15,钙阻断药,硝苯地平（nifedipine）药理作用抑制L型钙通道，反射性HR加快药动学p.o，t1/22.5h，推荐缓释片剂适应证轻、中、重高血压；合并心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压不良反应血管过度扩张：心率加快、脸部潮红、眩晕、头痛、踝部水肿齿龈增生用法用量缓释片剂20mg/time/d,16,维拉帕米（verapamil）药理作用阻断钙内流，抑制心肌收缩力，扩张外周血管，抑制传导，减轻心肌肥厚药动学首关效应强，蛋白结合率90相互作用与受体阻断药合用，易引起低血压、心动过缓、传导阻断、窦性停搏增加地高辛血药浓度,17,适应证合并心肌缺血或心律失常的高血压不良反应眩晕、恶心、便秘、皮疹等支气管哮喘、心力衰竭、心源性休克者禁用用法用量：p.o40120mg，每天34次,18,地尔硫卓（diltiazem）抑制心肌收缩力、松弛血管平滑肌p.o，30-60mg/次尼群地平（nitrendipine）各型高血压p.o维持量每天1020mg尼索地平（nisoldipine）拉西地平（lacidipine）：抗动脉粥样硬化氨氯地平（amlodipine）,19,血管紧张素I转化酶抑制药,抑制ACE活性，使Ang的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压首选药：伴压有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压阻断醛固酮，增强利尿药作用不良反应：血管神经性水肿，顽固性咳嗽,20,卡托普利（captopril）药理作用：舒张血管，减少醛固酮分泌，特异性肾血管扩张加强排钠，抑制缓激肽水解，抑制神经系统活性。抑制高血压时心血管重构改善心肌供血改善糖耐量异常，增加胰岛素敏感性降低肾小球对蛋白的通透性药动学肝脏代谢，尿中排出乳汁少量分泌，不透过血脑屏障适应证：各型相互作用：,21,不良反应：首剂导致低血压顽固干咳诱发高血钾引起蛋白尿血管神经性水肿青霉胺样反应用法用量：p.o，维持剂量为2550mg，每天3次,22,依那普利（enalapril）不含巯基，无典型的青霉胺样反应作用与卡托普利相似赖诺普利（lisinopril）作用与卡托普利相似以原形从肾脏排出，所以肾功能减退者剂量宜减少贝那普利（benazepril）,23,AT1受体阻断药,血管紧张素II受体分两型，即AT1和AT2受体AT1受体阻断药具有良好的降压作用，而没有转化酶抑制药的血管神经性水肿、咳嗽等不良反应,24,氯沙坦（losartan）药理作用对AT1受体具有高度选择性，增加尿酸排泄，降低尿酸水平药动学体内转变为活性代谢产物EXP-3174，其与氯沙坦均不易透过血脑屏障相互作用与利尿药合用显著增强降压作用,25,适应证：各型不良反应与注意事项低血压、肾功能障碍、高血钾等不宜用于妊娠中、晚期，早期妊娠一旦确诊应尽早停止使用；哺乳期不宜应用用法用量50mg/d，分2次；合并肝损害宜每天25mg,26,厄贝沙坦（irbesartan）非竞争性AngII受体阻断药；增加血浆肾素活性及AngII水平不良反应诱发上呼吸道感染、骨骼肌酸痛、眩晕、乏力,27,其他抗高血压药物,28,中枢性降压药,可乐定（clonidine）药理作用兴奋延髓背侧孤束核突触后膜的2受体与延髓嘴端腹外侧区的I1咪唑啉受体药动学p.o，能通过血脑屏障相互作用加强中枢神经系统的抑制药的作用，三环类在中枢与可乐定发生竞争性阻断,29,适应证高血压的长期治疗；与利尿药合用治疗重度高血压预防偏头痛，治疗吗啡类镇痛药成瘾的戒毒药溶液点眼用于治疗开角型青光眼不良反应口干和便秘。嗜睡、眩晕、血管性水肿等伴脑血管病、冠脉供血不足、精神抑郁等慎用停药反应，出现的高血压可用酚妥拉明治疗耐药性与钠储留有关用法用量口服、肌内注射,30,莫索尼定（moxonidine）选择性高，不良反应少禁用与窦性综合征、传导阻滞、恶性心律失常等避免与受体阻断药合用,31,神经节阻断药,美加明、樟磺咪芬高血压危象、主动脉夹层瘤、外科手术中的控制性低血压,32,1受体阻断药,哌唑嗪（prazosin）药理作用降低血压、降低血清HLDL、LDL药动学口服易吸收，半衰期3h不良反应首剂现象：严重的直立性低血压、晕厥、心悸,33,去甲肾上腺素能神经末梢阻断药,利血平（reserpine）、胍乙啶（guanethidine）影响儿茶酚胺的贮存及释放产生降压作用用于重症高血压,34,血管平滑肌扩张药,硝普钠（sodiumnitroprusside）药理作用直接松弛小动脉和静脉平滑肌，硝基扩血管药，产生NO药动学口服不吸收，静脉滴注起效快适应证高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压高血压合并心力衰竭或嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高,35,不良反应静滴可出现恶心、呕吐、精神不安等大剂量或连续使用可引起血浆氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒，可致甲状腺功能减退致高铁血红蛋白血症、静脉炎、代谢性酸中毒等用法用量滴速不应超过3ug/kg/min，用药不宜超过72h，配制4h溶液不宜使用，使用中避光。,36,钾通道开放药（钾外流促进药）,米诺地尔、吡那地尔等伴有反射性心动过速、心排出量增加血管扩张有选择性，见于冠状动脉、胃肠道血管和脑血管，而不扩张肾和皮肤血管,37,5HT受体阻断药,酮舍林（ketanserin）阻断5HT2A受体作用以及轻度1受体阻断作用,肾素抑制药,38,高血压药物治疗原则,有效治疗与终生治疗保护靶器官最好使用药效持续24h长效制剂平稳降压最小剂量开始换药：一种药物降压不明显，且有副反应时，改用第二种药物不是增加第一种药物的剂量和加用第二种药物长效：有效防止靶器官损伤个体化治疗联合用药：达到最大降压效果，同时减少副反应,39,联合应用方案,RAS抑制药和利尿药的合用。这种联用非常广泛。RAS抑制药和钙拮抗CCB药的合用。-RB和CCB的合用。这两类药物联合应用的协同作用可能是最强。-RB和利尿降压药的合用。近年来发现，这两类药物的合用对血糖或代谢可能有不利的影响。因此，不提倡这两类药物的合用。CCB由于扩张肾血管，往往也有利尿作用；而利尿药也作用于离子通道，因此不太提倡CCB与利尿药的