高原地区高血压诊治进展PPT课件.ppt

高血压诊断与治疗的进展,青海省人民医院,1,高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状1836年左右:认为高血压是血液过多所致,治疗-放血：蚂蟥或静脉切开1930年代：Eminencebasedmedicine.1931年,波士顿著名的心脏病专家PaulDudleyWhite写到“高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它也别去招惹它.”Hay1931年在英国医学杂志(2:4347)写到”对于一个高血压患者,最危险的事情是发现自己患有高血压,因为一旦发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代:“高血压是一个症状不是一个病.”Leaveitalone.治疗高血压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人,不能只去降低体温而不管原因;不能仅治疗“数字”。这种观点使得19301940年代,高血压的治疗问题很多.,2,1946年，Friedberg在DiseaseofHeart一书中把轻度高血压定义为血压300mg/24h尿白蛋白正常122mg/24h250mg/24h方能查出每天300mg/24h，或出现肾病变症状称为临床尿微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需1015年。,18,尿微量白蛋白(最早)高血压靶器官损害的识别颈动脉超声,踝臂比眼底X线、超声心脏几何形态改变：,19,心脏肥厚的心电图诊断Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V635mm或38mm，McPhie:胸前最高R波与最低S导的S之和45mm，Minnesota编码：Cornell电压标准（最特异敏感的方法）,20,心脏肥厚的早期心电图改变：,a)左房大：P波间期0.12秒P波双峰间的切迹时间0.04秒导P波间期/PR段1.6PV1第二切迹0.04秒b)心肌传导延迟，纤维化:(RavL+Sv3)QRS间期2440MV/msec,21,心脏舒张功能障碍(超声)：,DT（减速时间）：正常150-250msec(从E速到O的时间)，IRT(等容舒张时间)：1.5均不正常。,22,便宜、容易,敏感性,差,特异性,胸部X线平片,差,心电图,不敏感,超声,Ok,敏感,能同时测心功能,核磁,最敏感,贵,常用诊断左心肥厚的方法比较：,特异,23,4,1930年代1990年代降压药物1930：乌头碱治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿剂，有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪周围交感阻滞剂：呱乙啶单胺氧化酶抑制剂利尿剂（1959年开始用）联合治疗盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢2激动剂，阻滞剂1970：阻滞剂，、阻滞剂，ACEI1980：钙拮抗剂1990：ARB,24,降压药选择:1疗效:全能-CCB2CVD保护:ACEIARB3安全:ARB4便宜:噻嗪利尿剂,25,5常用继发性高血压实验方法评价,26,高血压专科医师的任务,1.继发性高血压的诊治，2.伴有复杂靶器官损害的高血压的治疗，3.并存复杂临床情况的高血压的诊治。血压在140159/9094，无靶器官损害的高血压由一级医疗单位、普内科、全科及儿科医生、注册护士处理-美州临床高血压医师协会2003年.实验诊断对高血压专科医师很重要。,27,嗜铭细胞瘤1).症状：高血压，阵发性占45，5血压正常，症状多变2).生化：24小时尿儿茶酚胺（NE，E，DA）；3).功能试验：激发（胰高血糖素）不用了；抑制：可乐宁（鉴别）酚妥拉明0.5mgiv2分血压下降35/25mmhg不特异,28,功能实验：超声CT,MRI,123I-MIBG,131I-MIBG扫描奥曲肽r照相，618F氟多巴胺PET分段静脉取血测儿茶酚胺,29,A-4.血浆游离儿茶酚胺正常:2000pg/ml,30,定位诊断：（应在生化证实诊断后进行）CT/MRI，敏感，不特异。功能诊断：特异、不敏感131I-间碘苄胍/奥曲肽扫描（肾外，复发,转移）特异性98、敏感性8590）。,31,B.低血钾高血压(1400万)-实验诊断流程（1）,原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，实验比临床表现对诊断更特异）-低血钾,送24小时尿,测尿钾，若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类固醇；若在低血钾情况下，尿钾30mmol/L，则提示不存在盐皮质类固醇。,停利尿剂，给患者补钾10天（1.0Tid）,（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（2）,测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多,血钾正常，停止进一步检查,若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等,停此类药物,（3）抽晨血（10ml）测血浆PRA/醛固酮,32,低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（3.0mg%（264mol/L）手术或PTRA后恢复的概率极低有糖尿患者PTRA效果差（有肾内小血管病变）,47,肾血管重建成功标志：（PTRA、扩张、搭桥）1).解剖成功：手术后，狭窄正常直径的30%，手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超声，血流速度（1mm直径的血管可见）。,48,2).血流动力学成功术中术后用多普勒超声测狭窄前后压力差SBP20MBP140（46小时内把血压降到正常，用硝普钠或拉贝洛尔，不用阻滞剂，甲基多巴）2.恶性高血压（定义）3.严重高血压合并急并发症：脑血管：颅内出血蛛网膜下腔出血急性脑栓塞肾：快速进行性肾衰心脏：急性左心衰，肺水肿急性心梗不稳定心绞痛主动脉：夹层,53,4.如上严重高血压5.儿茶酚胺过多：嗜铬细胞瘤危象食物或药物与氧化铬抑制剂反应突然停降压药（可乐定、甲基多巴、阻滞剂），高血压返跳。6.药物诱发高血压7.头部创伤8.冠状动脉搭桥后高血压,54,急症高血压,降压目标：安全、不危急的水平，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足。降压速度血压下降水平数分钟2小时之内平均动脉压下降130，需较快使血压降下来一般，若DBP130，则应使血压在48小时内慢慢降下来，但注意其间的神志？反映的变化（脑血流？模糊昏迷，提示？不足。,55,急症高血压处理药物选择,56,57,58,59,60,颅内压升高：,症状：头疼，持续，醒来更重恶心，吐眩晕，复视（diplopic），视力模糊（blurredversion)体征：视乳头水肿第六对脑N障碍瞳孔扩大，昏迷，高血压，心跳快，运动失调，颈硬,61,治疗：,PCO2维持在30mmHg左右甘露醇1g/kgpH？滴定，（100200克/天）（速尿之效）45体？20250ml,62,惊厥抽搐,（1）抗惊厥药物停药（20）（2）脑血管病（20）（3）酒精有关（18）（4）代谢有关（13）（5）感染（5）（6）肿瘤（3）,63,查体：,（1）呼吸循环功能不足（2）50ml50dextroseVitB100mgthiamine(VitB1)0.4mg纳络酮（Naloxone）（3）diazepam（安定）1020mgiv（2mg/分）或lorazepam2mg（2mg/分）（氨基唑仑）p.o1mg,64,（5）若仍抽搐：苯妥英钠10001500mgi.v(20-30分）