新生儿持续肺动脉高压.doc

新生儿持续肺动脉高压概述新生儿持续性肺动脉高压是指出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使从胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房及（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重和难以纠正的低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。新生儿持续性肺动脉高压不是一种单一的疾病而是由多种因素所致的临床综合征。其发病凶险，死亡率较高。病因由于新生儿肺小动脉肌层在出生前即已过度发育，因某些病因所致低氧血症和酸中毒时，可致肺小动脉痉挛，造成生后肺动脉压力增高和肺血管阻力持续存在。宫内或出生后缺氧酸中毒有关的病因有以下几种：1.宫内因素如子宫-胎盘功能不全导致慢性缺氧，横膈疝、无脑儿、过期产、羊水过少综合征等。又如母亲在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。2.产时因素出生时严重窒息及吸入(尤其是吸入被胎粪污染的羊水等)综合征等。3.出生后后因素先天性肺部疾患，肺发育不良、包括肺实质及肺血管发育不良、呼吸窘迫综合征(RDS)；心功能不全等。病因包括围生期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等；肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液黏滞度增高，肺血管痉挛等；中枢神经系统疾患、新生儿硬肿症等。此外，许多化学物质影响血管扩张和收缩，因而与胎儿持续循环有关。总之，除了少数原发性肺小动脉肌层过度发育及失松弛外其他任何严重缺氧和酸中毒均可导致肺动脉压力上升甚至导致动脉导管及卵圆孔的右向左分流。小结与PPHN发生的相关因素1. 宫内慢性缺氧或围生期窒息2. 肺实质性疾病，如呼吸器窘迫综合症（RDS）等3. 肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良4. 心功能不良，病因包括围生期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等5. 肺炎或败血症时由于细菌或病菌、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液黏滞度增高，肺血管痉挛等。临床表现新生儿持续肺动脉常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。出生后重度窒息或吸入被胎粪污染的羊水。生后除短期内有呼吸困难外，常表现为正常，多于生后12小时内因严重缺氧出现全身难以纠正的青紫和呼吸困难（气急）等症状，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。吸高浓度氧后青紫症状仍不能改善，临床上与发绀型先心病难以区别。约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音，系二、三尖瓣血液反流所致，但体循环血压正常。当有严重的动脉导管水平的右向左分流时右上肢动脉血氧分压大于脐动脉或下肢动脉氧分压，当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状，心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ST-T改变。胸部X线检查可表现为心影扩大，肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。检查1.血象如由胎粪吸入性肺炎或败血症引起时则呈感染性血象表现。血液黏滞度增高者 红细胞计数和血红蛋白量增高。2.血气分析动脉血气显示严重低氧，PaO2下降，二氧化碳分压相对正常。3.胸部X线心胸比例可稍增大，约半数患儿胸部X线片示心脏增大，肺血流减少或正常。对于单纯特发性新生儿持续肺动脉高压，肺野常清晰，血管影少；其他与肺部原发疾病有关，如胎粪吸入性肺炎等X线特征。4.心电图可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。5.超声多普勒检查排除先天性心脏病的存在，并可进行血流动力学评估。超声心动图可显示并测定开放的导管和分流的方向以及计算肺动脉压力。当肺动脉收缩压75%体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。诊断在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变不能解释低氧程度、并除外气胸及先天性心脏病者，均应考虑新生儿持续肺动脉高压的可能。1.患儿有围产期重度窒息史，或严重的胎粪吸入综合征。2.诊断试验（1）纯氧试验 高氧试验头匣或面罩吸入100%氧510min，如缺氧无改善。（2）高氧高通气试验 对高氧试验后仍发绀者，在气管插管或面罩下行皮囊通气频率为100150次/min使二氧化碳分压下降至“临界点”（2030mmHg）血氧分压可大于100mmHg。（3）血氧分压差 检查动脉导管开口前及动脉导管开口后的动脉血氧分压差。当两者差值大于1520mmHg或两处的经皮血氧饱和度差10%，又同时能排除先天性心脏病。（4）超声心动图 为本病最重要的诊断方法之一。不仅可作定性诊断，而且可以提供有价值的肺动脉压力的定量数据。治疗PPHN的治疗目的是降低肺血管阻力，维持体循环血压，纠正右向左分流和改善氧合。1、人工呼吸机治疗（1）采用高频通气治疗，将PaO2维持在大于80mmHg，PaCO23035mmHg。当患儿经1248小时趋于稳定后，可将氧饱和度维持在90%,为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaO2 稍升高。（2）如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于6080次/分，吸气峰压25 mmHg，呼气末正压24cmH2O，吸气时间0.20.4秒，呼吸机流量2030L/分。（3）当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼吸末正压可设置为46cmH2O。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。2、纠正酸中毒及碱化血液可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH增高达7.407.55.3、维持体循环压力（1）维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5%的清蛋白、血浆或全血。（2）使用正性肌力药物：可使用多巴胺210微克/（kgmin）和（或）多巴酚丁胺210微克/（kgmin）。4、药物降低肺动脉压力可试用下列药物，因都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。1) 硫酸镁：负荷量为200mg/kg，20分钟静脉滴入；维持量为20150mg/(kgh)，持续静脉滴注，可连续应用13天，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.55.5mmol/L。2) 前列腺素E1：常用维持量为0.010.4微克/（kgmin）。3) 前列环素：开始剂量为0.02微克/（kgmin），在412小时内逐渐增加到0.06微克/（kgmin），并维持，可用34天。5、保持患儿镇静吗啡：每次0.10.3mg/kg或以0.1mg/(kgh)维持，或用芬太尼38微克/（kgh）维持。必要时应用肌松剂，如潘可龙，每次0.1mg/kg，维持量为0.040.1mg/kg，每14小时1次。6、一氧化氮吸入1.常用治疗PPHN的一氧化氮吸入剂量开始用20*10-6浓度，可在4小时后将为（56）*10-6 维持，一般持续24小时，也可以用数天或更长时间。2.