臂丛神经阻滞 附件PPT课件.ppt

神经阻滞麻醉臂丛颈丛,日照市人民医院麻醉科郑升法,1,颈丛神经解剖,颈丛由C1-4颈神经前支和C5前支的一部分组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方包括枕小神经（枕部及耳廓背面上部）、耳大神经（耳廓及其附近皮肤）、颈横神经（颈前部）、锁骨上神经（颈侧区下部、胸部上部和肩部的皮肤）、膈神经（肌支）,2,颈丛神经解剖,3,颈丛神经阻滞,适应症：颈部手术麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。1、仰卧，头向对侧偏转并后仰，常规消毒皮肤。2、浅丛阻滞：胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤平面垂直进针达筋膜，回抽，5-10ml.3、深丛阻滞：改良法。胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤平面垂直进针达颈3或颈4横突后，回抽，5-8ml。,4,颈丛神经阻滞并发症,1、颈交感神经阻滞-霍纳综合症2、喉返神经或膈神经阻滞呼吸困难3、局麻药毒性反应4、误入蛛网膜下隙蛛网膜下腔阻滞5、局部出血和血肿形成,5,臂丛神经解剖,臂丛发自于C5-8颈神经前支和T1神经前支的大部分组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。,6,臂丛神经解剖,由5个神经根、3个干、6个股、3个束、5个神经终支构成。可以记忆为：5根开始、形成5个阶段、5个神经结束（5-3-6-3-5）C5、6神经根合成上干，C7延续为中干，C8T1合成下干。各神经干都分为前后两股，在锁骨中点后方进入腋窝。5根3干6股组成臂丛锁骨上部。对应体表位置：三干-颈外侧区下部，肌间沟区，各股位于锁骨后方。,7,臂丛神经解剖,三条干又分为前后两股，自颈部进入腋腔后，上干和中干的前股合成外侧束，下干的前股单独成为内侧束，三条干的后股组成后束，形成内、外、后三个束。三束先位于腋动脉第一段的后外侧；在腋动脉第二段，内、外、后三个束分别位于动脉的内、外侧和后方，并因此命名；最后于腋动脉第三段的周围，形成5条终支。,8,附:腋动脉的三段,腋动脉来自于锁骨下动脉（左起自主动脉弓，右起自头臂干）以胸小肌为标志分为三段第一段：从第一肋外侧缘至胸小肌上缘。分支：胸上动脉第二段：被臂丛三束呈“品”字形包绕，被胸小肌覆盖。分支：胸外侧动脉，胸肩峰动脉第三段：胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。分支：肩胛下动脉，旋肱前、后动,9,臂丛神经的解剖,内、外束的分支形成M形结合，即外侧的肌皮神经、中间的正中神经和内侧的尺神经。后束分支为桡神经和腋神经。,10,11,臂丛的分支,锁骨上分3支-发自神经干1、胸长神经（C5、6、7）-前锯肌、乳房外侧份。“翼状肩”2、肩甲背神经（C4、5）-菱形肌、肩胛提肌3、肩胛上神经（C5、6）-冈上肌、冈下肌、肩关节,12,锁骨下分11支（较长）-发自三束,1、肩胛下神经（C5、6、7）后束-肩胛下肌、大圆肌2、胸内侧神经（C8T1）内侧束-胸小肌、胸大肌3、胸外侧神经（C567）外侧束-胸大肌深面、胸小肌4、胸背神经（C5、6、7、8）后束-背阔肌5、腋神经(C5、6)后束-三角肌、小圆肌、肩部和臂外侧区上部的皮肤(臂外侧上皮神经),13,臂丛的分支,6、肌皮神经（C5、6、7）外侧束-喙肱肌、肱二头肌、肱肌；前臂外侧皮神经7、正中神经（C6、7、8、T1）内侧束、外侧束-在臂部不发分支。除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌；除拇收肌的鱼际肌群、第1、2蚓状肌；桡侧半个手掌、桡侧三个半手指的手掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤。,14,臂丛的分支,8、尺神经（C8T1）内侧束-在臂部不发分支。尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤，小鱼际表面皮肤、小指掌侧面和环指尺侧半掌皮肤，深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌爪状手,15,臂丛的分支,9、桡神经（C5、6、7、8、T1）后束-肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧腕长深肌、肘关节，臂后皮神经=臂后区的皮肤，臂外侧下皮神经=臂下外侧部的皮肤，前臂后皮神经=前臂后面皮肤。在肱骨外上髁前方分为深支和浅支两个终末支，浅支=手背桡侧半皮肤、桡侧三个半手指近节背面的皮肤；深支=前臂伸肌群、桡尺远侧关节、桡腕关节、掌骨间关节。,16,臂丛的分支,10、臂内侧皮神经（C8T1）内侧束-臂内侧和臂前面的皮肤11、前臂内侧皮神经（C8T1）内侧束-前臂内侧份的前面和后面的皮肤,17,18,19,20,21,22,臂丛神经阻滞的操作,23,臂丛神经阻滞的操作,1肌间沟径路：肩部和上肢手术，对前臂和尺侧阻滞效果差。病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，可触及锁骨下动脉，自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感。神经刺激仪,24,臂丛神经阻滞的操作,注药：1.3%Lidocaine25ml+肾上腺素此法尺神经阻滞可能不全,25,26,锁骨上阻滞法,病人体位同肌间沟，肩下垫一薄枕，麻醉着站在病人头端，确定锁骨中点,在锁骨中点上1厘米进针，并向后、内、下方向推进当病人有放射到手指、腕或前臂的异感其停止进针回抽无空气或血，即可将注射器内的药液推入，若病人无异感，针尖深入12cm时可触及肋骨，可沿第一肋骨纵轴前后搜索，直至引出异感。,27,臂丛神经阻滞的操作,3腋路：上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展90度，前臂在上屈90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在胸大肌下缘和臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，于其桡侧和尺侧缘与皮肤呈垂直刺入。,28,臂丛神经阻滞的操作,儿童用量可按0.6ml/kg计算由于肌皮神经在喙突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌，常造成此神经支配的前臂外侧和拇指底部，麻醉效果较差,29,臂丛神