AKI的最新诊断标准PPT课件.ppt

急性肾损伤,慢性肾衰竭,梅长林解放军肾脏病研究第二军医大学附属长征医院肾内科,1,内容,2,急性肾功能衰竭,急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征，表现为血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。,3,名称-从ARF到AKI,17世纪西方首次出现了“尿闭”（ischuria）概念。,二战伦敦大轰炸期间，Bywaters和Beall描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究。,1951年，HomerWSmith首次引入了急性肾衰竭（AcuteRenalFailureARF）这一概念，从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则。,研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预后相关，衰竭（failure）一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期，损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化；“kidney”较“renal”更通俗易懂。因此2005年9月急性肾损伤网络工作组（AKIN）建议使用急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）替代ARF。,4,文献报道，有30余种AKI诊断标准,Creat0.1mg/dLCreatincrease0.5mg/dLCreat=0.5mg/dLCreat=1.7mg/dLCreat=1.5mg/dLCreat=2mg/dLCreat=2.1mg/dLandx2Creat=177mol/L62mol/LCreat200mol/L(2.36mg/dL)Creat3.2mg/dLorx2Creat5mg/dLorK5.5RIFLECreatincrease=25%Creatincrease=50%Creatincrease=100%Cr72h0mol/LCr72h25mol/LCr72h44mol/L,Cr72h100mol/LCr72h50mol/LCockcroft-GaultCrCl30mL/minCockcroft-GaultCrCl3060mL/minCockcroft-Gault72hr0%Cockcroft-Gault72hr-15%Cockcroft-Gault72hr-25%Cockcroft-Gault72hr-50%MDRD:50%changeinGFRUO100q8hrU1-microglobU2-microglobulinUN-acetyl-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-Ugluthationtransferase-NGALRRT,5,不同诊断标准影响AKI的发生率,AfterChertowetal.JASN2005,6,不同定义下AKI的死亡率,Kellumetal.CurrentOpininCritCare2002,7,统一AKI的诊断及定义的重要性,明确诊断或排除急性肾损伤的诊断,判断疾病的严重程度，并指导预后,方便用于临床，有助于科学研究,8,RIFLE标准2002年，急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次会议制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。AKIN标准2004年，ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。2005年9月AKIN举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分期标准进行了修订，即AKIN标准。,两项常用ARF/AKI诊断标准,9,内容,10,RIFLE诊断标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,敏感性高,特异性高,AKI的转归,11,12,Meta分析显示，RIFLE分级越差，死亡率越增加,RISK,Injury,Failure,13,RILFE分级越高全因死亡率相对危险度越高,N=71,527patients,RiccietalKidneyInt2008:73,538-546,14,RIFLE分级越高，全因死亡率增加,RiccietAl,KidneyInt,2008,15,RIFLE标准的局限性,基线的血肌酐值和GFR较难获得，ADQI推荐使用MDRD公式来评估GFR，是否适用尚需验证。BellomoR,etalCritCare2004,8:R204-12BagshawSM,etal.NephrolDialTransplant2008,23:1203-10OstermannM,etal.CritCareMed2007,35:1837-43当血清肌酐升高时，GFR已经出现了下降，而Bio-marker升高更早，足以确诊AKI的发生。DinnaNCruz.CriticalCare2009,13:211,16,研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也与死亡率增高密切关联。ChertowGM,etalJASN2005(16):336533706h和12h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据。RicciZKidneyInt2008,73:538-546HosteEA,etalCurrOpinCritCare2006,12:531-537,17,基线血清肌酐值影响AKI发病率,DinnaNCruz,etalNatRevNephrol2009,18,AKIN诞生的背景,为进一步得到各学科协会认可和重视，2004年来自ADQI和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家在意大利Vicenza成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对RIFLE标准进行了修订。,19,内容,20,AKIN标准（修订的RIFLE）,基于血肌酐值,基于尿量,开始肾脏替代治疗,GFRcriteriaremovedRRT=Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiod,21,AKIN标准改进之处,分别采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分级。去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断。摒弃了RIFLE中GFR的标准。提高了AKI诊断敏感性，当血肌酐值升高26.2mol/L，即可考虑为AKI。将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI3期，即相当于RIFLE的Failure级。,22,强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在“运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行AKIN标准分级。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮质血症。强调了AKI诊断必需在48小时之内的时间窗。,23,AKIN标准待改进之处,由于限定了48h的时间限制，AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者。OstermannM,etalCritCare2008,12:144RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将RRT治疗患者列为AKI3期可能使AKI分期更为复杂。DinnaNCruzCriticalCare2009,13:211AKI的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存在一定困难。ZappitelliMetal.ClinJAmSocNephrol2008,3:948-954,24,内容,25,RIFLE与AKIN的比较,26,RIFLE和AKIN对AKI诊断的影响,SeanM.Bagshaw,NatRevNephrol,2010(6):70-3,27,Whichoneisbetter?,28,RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较（1）,目的比较ICU首个24h内AKI的发生率方法回顾性研究入选对象2000年1月-2005年12月，澳大利亚和新西兰重症监护学会（ANZICS）中57个ICU所有的成年患者，共120,123位患者。排除对象终末期肾病接受肾移植终末期肾病接受透析患者,SeanM.BagshawNephrolDialTransplant(2008)23:15691574,29,AKI的发病率,结果显示：两者在AKI发病率统计上有1%的差异，AKIN诊断AKI1期患者的比例略高于RIFLE标准。,30,多变量Logistic回归分析死亡率相对危险度,AKIN和RIFLE均是死亡率增高的危险因素,31,ROC曲线-曲线下面积无差异,RIFLE,AKIN,结果显示：两者ROC曲线比较，曲线下面积无显著差异。,32,RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较（2）,方法回顾性研究目的分别采用RIFLE标准和AKIN标准评估进入ICU后首个48h内的AKI发生率对象SAPS（简化急性生理评分）3数据库中303个ICU内16784名危重症患者,33,AKI发病率比较,两者在AKI的诊断上约有1000人次差异（7%）,34,AKI各分期比较,表示AKIN与RIFLE分级一致的人数及百分比,35,1504名患者被AKIN标准排除，而被RIFLE标准所确诊，占总人数的10.5%。,36,30天生存曲线比较,AKIN标准,RIFLE标准,AKIN标准和RIFLE标准分级越高，生存率越低,37,死亡率相对风险比,AKIN标准,RIFLE标准,AKIN分期和RIFLE分级均是死亡率的独立危险因素。AKIN3期诊断要求血肌酐值在48h内升高3倍，对于基线血肌酐值在2-3mg/dL患者来说，血肌酐值很难升高到3倍以上。从而使很多AKI患者被划分至1期或2期，导致了AKIN标准中1期RR值偏大。,38,结果显示：两种诊断标准未显示出明显的差异，均有一定的漏诊发生，而RIFLE分期标准可能更为具有敏感性和确诊的稳健性。,小结,39,内容,40,2010年UKRenalAssociation第五次会议提出了KDIGO的诊断标准，协调了RIFLE和AKIN诊断标准，该标准有望被广泛的应用和接受。该标准分为诊断标准和分级标准，要求先诊断，后分级。,41,AKI诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量0.5ml/Kg/h，连续6h以上若该患者的1周内或住院期间基线血肌酐值未知时3个月内的血肌酐值（至多可接受1年内血肌酐值）若患者3个月内无血肌酐值参考值24小时内重复血肌酐值检测可将最低的血肌酐值作为参考，若患者已进入恢复期。,KDIGO标准(I),42,KDIGO标准(II),AKI分级标准,43,新型生物标记物在AKI早期的诊断价值,SeanM.Bagshaw,etal.JCanAnesth2010(57):985998,在AKI