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慢性心力衰竭,三月份业务学习急诊科：李梅,1,案例1,男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T37.1,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。问题：主要护理问题？主要护理措施？,2,心力衰竭（heartfailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性2种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,3,一、概述,慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因：原发性心肌损害。心脏负荷过重。常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；心律失常，以心房颤动最常见；血容量增加；治疗不当；原有心脏病病情加重或并发其他疾病。发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：增加心脏前负荷。心肌肥厚。神经内分泌的激活。3种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。,4,二、护理评估,1.健康史评估心力衰竭的基本病因和诱因。2.临床表现（1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。2）咳嗽、咳痰、咯血3）心排血量降低的症状4）体征：呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律等。原发心脏病的体征,5,（2）右心衰竭主要表现为体循环淤血。1）主要症状：消化道症状是最常见的表现。2）体征：水肿：出现于身体最低部位的压陷性、对称性水肿。颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征。肝大。心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音。,6,（3）全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但发绀加重。,7,3.心功能分级根据患者自觉活动能力分为4级。I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。4.辅助检查胸部X线检查；超声心动图；放射性核素检查；心-肺吸氧运动试验；心导管检查。5.心理状态焦虑、内疚、绝望或恐惧。,8,三、治疗要点,治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。1.病因治疗基本病因的治疗。消除诱因。2.减轻心脏负荷（1）休息（2）控制钠盐摄人（3）利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原则是：最小剂量长期维持。噻嗪类利尿剂。袢利尿剂。保钾利尿剂。3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂包括血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和醛固酮受体拮抗剂。可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。4.受体阻滞剂的应用,9,5.增加心排血量正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。（1）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。洋地黄中毒的表现：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的处理：立即停药；快速性心律失常时立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。（2）非洋地黄类正性肌力药物：肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如为米力农。,10,四、主要护理诊断及合作性问题,1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒。,11,五、护理措施,1.一般护理（1）休息：根据心功能分级决定活动量。I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器。,12,（2）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为24L/min，肺心病心衰应为12L/min持续吸氧。（3）饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素和纤维素的食物。热量以每日50216270KJ为宜。每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为级、级，食盐的摄入量应分别在2.5g和1g以下。注意少量多餐，产气食物不宜食用。根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。加强口腔护理，以增进食欲。保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。,13,2.用药护理（1）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录24h出入液量，观察和预防利尿剂的副作用。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发心律失常或洋地黄中毒。保钾利尿剂可出现高钾血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后排尿过频而影响病人休息。（2）应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的护理：副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药。（3）应用受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力作用，心率低于50次/分，应立即暂停给药。,14,（4）应用洋地黄类药物的护理：严格按医给药。每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率60次/分或心率突然明显增快、律由规则变为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋地黄中毒，应暂缓给药。不能与钙剂、奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，以免增加毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K时，务必稀释后缓慢静脉注射。注意观察疗效。监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。出现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。（5）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟2030滴。,15,5.病情观察注意观察心力衰竭的表现有无减轻或病情突然加重的表现。正确记录24小时出入液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长情况。注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血栓形成等并发症征