糖尿病精.ppt

糖尿病,历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家,糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,病因,遗传环境因素,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,糖尿病分类,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血管损害,IGT：糖耐量异常IFG：空腹血糖受损IGR：血糖调节受损,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期遗传学易感性HLA系统多态性第2期启动自身免疫反应病毒感染第3期免疫学异常ICA、IAA、GAD65第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期病后数年，临床表现明显,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病,胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,病理生理,糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症蛋白质代谢负氮平衡,高血糖,临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖,代谢紊乱症候群,并发症,急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症,微血管病变糖尿病肾病,眼部病变糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,眼底片状出血,新生血管形成,出血机化,视网膜剥离,眼的其他病变,黄斑病白内障青光眼屈光改变,神经病变,机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏危害性大，是截肢、致残主要原因,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,常见类型糖尿病的临床特点,1型糖尿病多起病较年轻起病急，三多一少等症状明显；多消瘦酮症酸中毒倾向胰岛素绝对缺乏：胰岛素分泌曲线低平终身胰岛素治疗,常见类型糖尿病的临床特点,2型糖尿病可发生在任何年龄，多40岁起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现可发生DKA，但无自发倾向常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟），胰岛素抵抗早期不需胰岛素治疗,常见类型糖尿病的临床特点,妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠需胰岛素治疗产后412周复查OGTT，重新确定诊断及分型长期随访,实验室检查,糖代谢严重程度/控制程度检查胰岛细胞功能检查并发症的检查有关病因和发病机制的检查,糖代谢严重程度/控制程度检查,尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血糖化血红蛋白HbA1c：23月的总血糖水平果糖胺：23周的总血糖水平,血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c,诊断的主要指标：血糖/OGTT,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛细胞功能和机体对血糖的调节能力，是诊断糖尿病的确诊试验。成人口服75g无水葡萄糖，儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g，然后测其血糖变化，观察病人耐受葡萄糖的能力。目前公认的诊断糖尿病的金标准，在血糖异常增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否为糖尿病可以采用该试验。,胰岛细胞功能检查,血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映细胞储备功能,实验室检查,其他血脂、血压、肾功能、电解质等,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法,饮食控制三步曲,第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量休息状态2530kcal中度体力劳动3540kcal轻体力劳动3035kcal重体力劳动者40kcal以上,第二步：,饮食控制三步曲,每日所需的各营养要素的比例,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3随访调整,饮食控制三步曲,运动治疗,目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全,控制血糖,药物治疗,口服药物治疗促胰岛素分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,噻唑烷二酮增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服药物治疗磺脲类口服降糖药,适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感,种类第一代氯磺丙脲第二代格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲副作用低血糖、肝损、粒细胞减少等,磺脲类口服降糖药,与药物相互作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素,口服药物治疗磺脲类口服降糖药,药名商品名mg/片瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈唐力60mg、120mg（D苯丙氨酸衍生物）,口服药物治疗非磺脲类促分泌剂,口服药物治疗双胍类,适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者,口服药物治疗双胍类,常用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症,口服药物治疗葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服药物治疗噻唑烷二酮（TZD）,适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,胰岛素治疗,适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用,1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病,胰岛素治疗适应症,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物,胰岛素的分类（按作用时间）,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,量宜小，以后根据临床调整，直至满意一般从每日18-24单位开始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）体重,胰岛素初始剂量的确定,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,胰岛素电子给药器-诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日预混（30R；50R）胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢慢用磺脲类促胰岛素分泌剂,2型糖尿病降糖治疗的新观念“2快1慢”,胰岛素治疗抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良,其他治疗,中医治疗胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）,糖尿病控制目标,监测,尿糖监测自我血糖监测定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况,一级预防：避免糖尿病发病二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和防治糖尿病并发症,预防,2型糖尿病的发病机制是（）A胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对不足B胰岛B细胞自身免疫反应性损伤C胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷D胰岛B细胞遗传性缺陷E胰岛素拮抗激素增多,糖尿病患者失明的主要原因是（）A脑血管意外B白内障C视网膜病变D青光眼E虹膜睫状体病变,糖尿病的诊断标准是:症状+静脉血浆葡萄糖值（）A随机11.1mmol/L或空腹7.0mmol/L或OGTT中2h11.1mmol/LB随机7.8mmol/L或空腹7.0mmol/LC随机11.1mmol/L或空腹7.8mmol/LD随机6.1mmol/L或空腹7.0mmol/LE随机6.1mmol/L或空腹7.8mmol/L,对内分泌腺功能减退性疾病的治疗主要采用（）A替代治疗B病因治疗C对症治疗D支持治疗E放疗或化疗,女，45岁，身高156m，体重80kg。近三个月口渴多饮，10天前因阑尾炎行手术治疗，术后伤口不能愈合，尿糖(+)，查血糖16.5mmol/L，目前宜采用哪种治疗方法（）A单纯饮食控制B饮食控制+磺脲类降糖药物C饮食控制+胰岛素治疗D饮食控制+双胍类降糖药物E伤口清创，重新缝合,关于糖尿病病因和发病机制的论述，下列说法正确的是（）A遗传与环境因素共同参与其发病过程B主要与遗传及免疫因素有关C遗传易感性是其主要发病因素D自身免疫反应起主要作用E环境因素导致胰岛素分泌不足,2型糖尿病发病机制的两个基本环节是（）A高胰岛素血症和胰岛素抵抗B高胰岛素血症和糖耐量减低C胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷D胰岛素抵抗和糖耐量减低E高胰岛素血症和糖耐量增高,糖尿病酮症酸中毒,疾病相关知识,定义：由于体内胰岛素缺乏，拮抗胰岛素激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种。,糖尿病酮症酸中毒DKA,诱因,1型糖尿病有自发DKA倾向2型糖尿病多有诱