ICU医院感染的监测与控制PPT课件.ppt

1,ICU医院感染的监测与控制,2,我们为什么关注ICU？,感染的多发地，经常出现暴发感染变得难治，耐药菌泛滥住院时间不断延长，害怕只进不出感染影响抢救成功率和部门的声誉,3,常见重症监护室感染问题,侵入性操作相关感染问题血管导管相关性血流感染呼吸机相关肺炎留置导尿相关感染多重耐药菌与二重感染问题MDR/PDR菌感染真菌感染艰难梭菌感染CDAD危重病人与免疫抑制患者感染问题医院感染暴发问题,4,ICU主要医院感染类型？,插管相关性肺炎：是指进行人工气道和接受机械通气的病人，其发病率（每1000个气管插管日）约为4.415.2，为非插管病人的3-21倍。尿管相关性尿道感染：其发病率（每1000个尿管日）约为3.06.7，留置导尿管每延长1日，发生菌尿症的危险性增加5%，长期（30日）导尿均不可避免地会发生菌尿症。中心静脉导管相关性血流感染：ICU病人应用血管内导管以保证液体和药物摄入、血液动力学监测、血液透析等其他腔静脉内氧合诊疗措施的实现，在危重病人的治疗中具有十分重要的价值和用途，但是血管导管相关性感染的发生便成为影响预后的重要因素。其发病率（每1000个中心静脉导管日）约为2.77.4。多重耐药菌株感染：包括MRSA，VRE，泛耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，产ESBL的肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等。参考文献：美国CDC.美国医院感染监测系统（NNIS）报告.19922004.,5,6,让我们头痛ICU耐药菌有哪些？,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠艰难梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉,7,医院感染中MRSA的检出率:1975-1997,Year,Source:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogram,MRSA%,8,NNIS系统。摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,MRSA在全球日益播散,9,全球MRSA菌血症的比例不断增高,1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.,我国？,社区流行,10,欧洲MRSA的发生率,%,I,TiemersmaEW,etal.MRSAinEurope1999-2002.EmerginginfetiousDiseases,2004,10(9)1627-1634,11,MRSA在ICU中，高达90以上！,.,12,葡萄球菌耐药率变迁,1SmithTLetal.NEnglJMed.1999;340:493-501.2MartoneWJ.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:539-545.3HiramatsuKetal.JAntimicrobChemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2002;51:565-567.,1975,1995,1990,1985,1980,100908070605040302010,1996,2000,MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusVRE=vancomycin-resistantenterococciGISA=glycopeptide-intermediateSaureusVRSA=vancomycin-resistantSaureus,MRSA1,VRE2,GISA3,Year,2002,VRSA4,耐药率(%),13,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.,14,ESBLs占59%,ESBLs占43%,倪语星.中国抗感染化疗杂志2004,15,2003年韩国汉城会议,16,ICU耐药菌高发的主要原因是,抗生素滥用耐药菌交叉传播增加,17,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,18,MRSA的演变,抗生素压力,MRSA散发,高危人群定植,主要经医护人员的手传播,流行暴发,19,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,20,重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。,21,建立和完善对多重耐药菌的监测,医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。,22,新起点：五百万生命运动增加：预防耐药菌传播和加强手卫生,InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/),23,控制ICU感染，我该做什么？洗手限制人员进入ICU口罩、帽子、隔离衣、手套、鞋套层流，空气净化，空气消毒感染病人单间隔离,24,欧美已经将ICU感染列为重点,25,控制ICU医院感染关注手卫生,26,预防与控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法,洗手,HandHygiene/HandHealth手健康,27,TransmissionMicro-Organisms微生物的传播,80%Humanbeings:mostlyHands人类：最主要是手接触传播10%NotcleanMaterials43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869,33,Directtransitionbetween2patients,Opportunity,34,患者的预后与恰当的手部卫生有关,IgnazPhilippSemmelweis(1818-65),漂白粉洗手消毒,1847年塞米尔维斯(Semmelweis）的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用石炭酸洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22降到3。,35,HandHygiene:NotaNewConcept,SemmelweisHandHygieneIntervention,Handantisepsisreducesthefrequencyofpatientinfections,Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.,36,JosephLister356:1307-1312,Results,Alcohol-basedhandrubbingHandwashing(soap+water),52,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,53,手卫生管理制度与操作规范,在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。,54,WHO要求（二前三后）,55,医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：,a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,56,不恰当的洗手,手掌,手背,容易产生遗漏,57,58,要注意,用肘开关水龙头每个步骤要至少来回5次用擦手纸擦干手后才完成整个手卫生考核一共有9个项目：开水龙头、6步洗手、关水龙头、擦手,59,60,61,手消毒效果应达到如下相应要求:,卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。,62,关于手套,清洁手套：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时使用无菌手套：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时使用,63,不同手术人员手套穿孔率,64,注意事项,脱手套或更换手套后应洗手或手消毒戴手套不能代替洗手诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗手或手消毒护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套一次性手套只能使用一次，不能重复使用,65,中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）,中华预防医学会医院感染控制分会,.,66,工作人员管理,工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。,67,手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81：1和2.53：1以上。患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。,68,病人管理,应将感染与非感染病人分开安置。对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。如无禁忌证，应将床头抬高30。重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。,69,访客管理,尽量减少不必要的访客探视。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。,70,建筑布局和相关设施的管理,放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825M2。配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。,71,医疗操作流程管理,留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。,72,气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。,73,物品管理,呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。,74,护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。,75,环境管理,空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。,76,地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕