PCI术后药物治疗课件.ppt

PCI术后的药物治疗,永寿县高新医院内科连秀峰主任医师,CASE1：,Intermittentchestpainfor2weeks,aggravatedfor1hourHypertensionfor10yrs,Highestpressureis220/120mmHgNoDiabetesmellitusCurrentsmoker,10cigarsperday,20yrs,PhysicalExaminationECGatpresentation,HR：67bpmBp：143/85mmHgR：18bpmT：36.0Norales，NoS3Noedema,STofII、III、aVF，V7-9，V3R-V5Relevatedfor0.10.2mv,诊断：急性下壁、正后壁、右室心肌梗死，KillipI级治疗：紧急冠脉造影+介入治疗+临时起搏,冠脉造影,右冠脉中段100%闭塞,行PTCA+stent术后,右冠脉植入雷帕霉素涂层3.5*24mm支架一枚,PCI不是一劳永逸的，术后仍然需要药物治疗，而且就冠心病而言，也需要终身的药物治疗PCI术后药物治疗包括：抗凝抗血小板治疗，防止支架内血栓形成、再狭窄改善已经形成的心脏功能的损害冠心病的二级预防用药，防止动脉硬化的进展,BUT,预防支架内再狭窄、血栓形成,支架内再狭窄,血管弹性回缩支架内内膜增生过度炎性因子？RAS系统？再狭窄的发生率在裸金属支架（BMS）年代可以达到20-25%，需要再次介入治疗的达15%与支架部位、长度、直径等相关,再狭窄在90年代成为困扰介入医生的一个大难题-药物洗脱支架应运而生！,TheEfficacyofDES-减少靶血管血运重建,Changeofrestenosis,RestenosisRate(%),ARC对支架血栓的定义,1month,1year,急性1天,1个月1天-1个月,早期血栓1个月,晚晚期血栓1年,0天到1天急性支架血栓1天到1个月亚急性支架血栓1个月到1年晚期支架血栓1年晚晚期支架血栓,CutlipDetal.Circulation.2007;115:2344-2351,A“Rare”AdverseEventCouldHaveMajorConsequences,*Resultsarefrom2005,.,45%ofSTleadstodeath60%ofSTleadstoMI,Thatisalotofpeople!,DES与BMS相比支架的内皮化延迟,Cypher,Taxus,BxVelocity,Express,支架血栓：早期停用抗血小板药物的危险因素(6个月内),UA,血栓,糖尿病,未受保护的左主干,分叉病变,肾衰,PriorbrachyRx,过早停用抗血小板药物,发生率(%),Iakovouetal.JAMA.2005;293:2126.,总体支架血栓发生率=1.3%(P=0.09,N=2229),糖尿病,未受保护的左主干,PREMIER登记研究显示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加,月,SpertusJAetal.Circulation.2006;113:2803-2809,早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关(7.5%vs0.7%,p0.0001),停用氯吡格雷,持续使用氯吡格雷,P0.01,死亡率,持续用药的人数停止用药的人数,月,BASKET-LATEstudy,BaselStentCost-effectivenessTrialLateThromboticEvents药物支架成本-效果研究迟发性血栓事件研究,n=502*,氯吡格雷ASA,BASKET-LATE研究,*:药物支架包括Cypher和Taxus支架两组,PCI术后6个月无事件者,n=746,使用DES者,使用BMS者,6个月,12个月,停止使用氯吡格雷,n=244,n=826PCI,BASKET,BASKET-LATE,ChristophKaiser,etal.Lancet2005;366:92129J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8,BASKET:比较BMS与DES6个月内的临床效果BASKET-LATE:对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月,2019/12/16,24,可编辑,研究背景,BASKET是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用ASA、调脂剂.,术后6个月内：DES组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于BMS组（7.2vs.12.1，p=0.02）,BASKET-LATE:6个月后停用氯吡格雷（PCI后7-18月）DES组心源性死亡心梗的发生率明显升高,BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起,与血栓相关的事件,BASKET-LATE结论,停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的2-3倍停用氯吡格雷后一年，仍有事件发生在临床实际操作中，药物支架患者可以多避免5起靶血管血运重建；但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起迟发的死亡或MIBASKET-LATE研究结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的,“BASKET-LATE的研究设计提供了一个很好的机会,让我们斟酌支架植入后6个月停用氯吡格雷的做法.这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间.仅对近100个患者进行了研究,不能断言,但这些数据的确令人瞩目.许多介入医生正在采用氯吡格雷2年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成.”,ChristopherCannonMDStaffcardiologistBrighamandWomensHospitalBoston,MA,2006年ACC专题讨论会专家相关评论,DES后双重抗血小板治疗多久为最佳？,至少1年1年以上?终身?,2009中国冠状动脉介入治疗指南（1）,PCI术后阿司匹林的应用对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100300mg/d，植入BMS者至少服用一个月，植入雷帕霉素洗脱支架者至少3个月，植入紫杉醇洗脱支架者至少6个月，之后改为100mg/d口服（I类推荐，B级证据）对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75100mg/d的低剂量阿司匹林治疗（IIa类推荐，C级证据）,2009中国冠状动脉介入治疗指南（2）,PCI术后氯吡格雷的应用植入DES者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月接受BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，至少2周）对于阿司匹林禁忌者，可考虑氯吡格雷联合应用华法令，INR在2.02.5左右植入DES者，可考虑将氯吡格雷应用的时间延长至一年以上（IIb类推荐，C级证据）,长期应用时注意检查血常规，因为氯吡格雷有一定的骨髓抑制作用，可造成WBC和PLT的减少,改善已经形成的心脏功能的损害,很多患者是因为急性心肌梗死而行支架置入术的术后能够改善心外膜血管的供血状态，但对于已经坏死的心肌没有任何作用，这也是大家一贯强调的“时间即是心肌”的原因因此，术后仍然需要药物治疗，防止心室重构，改善心功能即使对稳定的冠心病患者，一些改善症状的药物和改善预后的药物也都是必须的,改善症状的药物,硝酸酯类药物钙离子拮抗剂受体阻滞剂,这些药物有助于改善患者的心绞痛症状，改善心肌供血状态，尤其适用于没有进行完全血运重建的患者,改善预后的药物,-blockerACEI/ARBStatin,-blocker和ACEI/ARB的剂量可参照慢性稳定性冠心病治疗指南；如果存在慢性心力衰竭应按照慢性收缩性心衰治疗指南中的推荐剂量使用，尽可能的应用有效药物的有效剂量,冠心病二级预防防止动脉硬化的进展,2009中国冠状动脉介入治疗指南（3）冠心病二级预防用药建议,抗高血压治疗初始治疗使用受体阻滞剂或ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标：无其他危险因素：140/90mmHg慢性肾病或糖尿病患者：130/80mmHg,2009中国冠状动脉介入治疗指南（4）冠心病二级预防用药建议,调脂治疗：使用他汀类药物以达到以下目标：LDL-c2.6mmol/L(I类推荐,A级证据)极高危患者（如ACS或糖尿病患者）LDL-c2.08mmol/L(IIa类推荐,A级证据),应用他汀类药物应该注意定期监测肝功能、血脂情况、肌酸激酶等，及早发现相关的不良反应，尤其是老年人。如无副作用，应该终身服用。,2009中国冠状动脉介入治疗指南（5）冠心病二级预防用药建议,糖尿病的治疗进行生活方式的调整和药物治疗，定期监测血糖和糖基化血红蛋白，不可单单只测空腹血糖要求HbA1C6.5%定期检测血糖水平，以发现新发糖尿病患者,2009中国冠状动脉介入治疗指南（6）冠心病二级预防用药建议,ACEI的应用除非有禁忌，所有LVEF40%及高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI（I类推荐，A级证据）,2009中国冠状动脉介入治疗指南（7）冠心病二级预防用药建议,血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）建议用于不能耐受ACEI的患者，以及心力衰竭或MI后LVEF40%的患者（I类推荐，A级证据）用于不能耐受ACEI的高血压患者（I类推荐，B级证据）,无论应用ACEI或ARB，均应定期监测肾功能，因为这两种药物不可避免的会增加血浆肌酐水平,2009中国冠状动脉介入治疗指南（8）冠心病二级预防用药建议,醛固酮受体拮抗剂建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已经接受治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂、LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者（I类推荐，A级证据）,长期应用醛固酮受体拮抗剂的患者有必要监测血钾,2009中国冠状动脉介入治疗指南（9）冠心病二级预防用药建议,受体阻滞剂除非有禁忌，对于MI后、ACS、左室功能障碍（无论有无心衰的症状）的患者，均应