急诊昏迷病人的诊断思维与线索.doc

急诊昏迷病人的诊断思维与线索任何原因所致的弥漫性大脑皮质和脑干上行激活系统的损害均可导致昏迷。为了便于临床思考，逐步缩小病因探索的范畴，可在简洁而仔细的病史询问及体格检查后，就以下几个个问题进行分析的判断。1 是否昏迷2 昏迷的程度如何3 是否颅内病变，是局限性/弥漫性。如是局限性，是幕上/幕下4 是否全身性疾病，具体原因是什么一 昏迷的程度如何。1 意识障碍一般分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）。2 格拉斯哥评分法。按睡眠反应、言语反应、运动反应三项评分，总分为15分。8分不良。4分罕见成活。二 是否昏迷。临床判断昏迷并不困难，但须除外以下情况（一）、几种特殊类型意识障碍。1去大脑皮质状态。2无动性缄默。3持续性植物状态。（二）精神症状1精神抑制状态。2木僵。3发作性睡病。3 失语。（三）、昏迷病因诊断。（一）、颅内疾病所致昏迷。特点：有大脑|/脑干定位体征，较早出现意识和精神症状，伴明显颅内高压/脑膜刺激征，脑脊液、CT检查常有阳性发现，又可分为：幕上脑变、幕下脑变、弥漫性脑变。病变部位 发病机制 临床检查 常见病因 颅内幕上病变： （1）半球病变： （1）有偏瘫定位征 颅内血肿 颅内高压、脑疝 （2）有颅变内高压征 脑梗死（继发性脑干损害） （3）有意识障碍与 脑肿瘤 脑干受损症/ 脑脓肿 脑疝 脑寄生虫病 （2）中线病变（累 （4）中线病变除 及第三脑室，底丘脑， 中线结构受损外，尚 丘脑内侧核群 有意识障碍且出现较早颅内幕下病变： （1）脑干局限性病变 （1）昏迷前有单侧 脑干梗死 累及脑干上行激活 定位征 脑干出血 系统 脑干肿瘤 （2）颅后窝占位病变： （2）昏迷同时有脑干 小脑出血，脓肿颅内压增高 脑疝 各平面受损的表现 小脑肿瘤（继发性脑干受损） （3）较早出现颅内压 升高的表现 颅内弥漫性病变 广泛脑水肿 （1）有原发病（如感染 颅内感染（脑 颅内压增高：细菌病 外伤等）的表现 膜炎，）、脑震荡 毒感染 （2）弥漫性/多灶性 广泛性脑损伤 脑实质受损体征 蛛网膜下腔出 伴脑膜刺激征 血，癫痫发作 （3）颅内压增高 昏迷，脑部变性 （4）意识障碍明显 病（5）脑脊液可有改变（二）全身性疾病可致昏迷。特点：先有颅外原发病的症状与体征，以及相应的实验检查阳性发现，后出现脑部受损的征象，一般无明显局灶性体征和脑膜刺激征，主要是多灶性神经功能缺乏的症状与体征，脑脊液的改变不明显，颅脑CT扫描检查无特殊改变，无定位征。分类 昏迷的发病机制 常见病因缺乏代谢物质 缺氧部供氧不足而 （1）氧分压、血氧含量均下降：肺部疾病 脑血流正常） 窒息、高血压病。 （2）氧分压正常，血氧含量下降：co中毒、贫血。 缺血 （3）心输出量下降（AVB，心脏停搏，恶性心律失常、心梗、充血性心衰、主动脉狭窄、肺梗死）。 （4）脑血管阻力上升：高血压脑病。 （5）血粘滞度增高。 （6）广泛性小血管阻塞（DIC、SLE、亚急性心内膜炎） 低血糖 胰岛细胞瘤、糖代谢障碍、胰岛素过量 缺乏辅酶 wenicke 脑病内脏和内分泌病 代谢障碍、 肝性、肾性、肺性脑病、糖尿病急性并发 代谢产物 症、甲亢危象、垂体危象、肾上腺危象。 潴留、内 源性激素过多、过低外源性中毒 如安眠药、抗精神病药。有机磷 、氰化物、烃类。代谢障碍 内环境紊乱 渗透压过高/过低、酸碱中毒、电解质紊 乱感染 败血症、菌痢等多种感染引起的中毒性脑病温度 中暑42C/低温32C三 昏迷病人常规的实验室检查1 血尿便常规。2 电解质。3 血气分析。4 血糖。5 肾功能。6 肝功能