系统性红斑狼疮PPT课件.ppt

结缔组织病和风湿性疾病,系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus,SLE),1,讲授主要内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,2,SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于2040岁的育龄女性我国的患病率为1/1000,概述,3,确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9,病因,4,发病机制,外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调,5,致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮,6,致病性免疫复合物增高的原因有:,清除IC的机制如补体受体或Fc受体异常或早期补体成分低下,IC形成过多（抗体量多）,因IC的大小不当而不能被吞噬或排出,7,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,8,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁的炎症和坏死继发血栓,局部组织缺血和功能障碍,9,受损器官的特征性改变是:,苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物.,10,狼疮肾炎病理分型,1,2,3,1、I型正常或轻微病变型2、II型系膜病变型3、III型局灶增殖型,11,狼疮肾炎病理分型,4、IV型弥漫增殖型5、V型膜性病变型6、VI型肾小球硬化型,4,5,6,12,细胞增生,细胞浸润,纤维素样坏死,核破裂,细胞性新月体,透明血栓,白金耳,肾小管间质单核细胞浸润,肾组织活动性病变,13,肾小球硬化,纤维性新月体,间质纤维化,肾小管萎缩,肾组织慢性病变,14,临床表现,1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑,15,光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaudsphenomenon),16,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部红斑,盘状红斑,17,蝶形红斑,18,盘状狼疮,19,系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹,20,手指血管炎,21,系统性红斑狼疮：手指坏疽,22,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,23,与SLE相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕深层脂膜炎型panniculitislupusprofundus较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层不累及表皮，表现为皮下结节,24,亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹,25,亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹,26,日晒后大疱样皮疹,27,3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼关节痛、红肿，股骨头坏死肌痛，肌炎5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)约75患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,28,关节痛,肌痛,股骨头坏死,肌肉骨骼,29,6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭7、肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压,30,8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状脊髓、周围神经均可受累,31,神经精神狼疮(NP狼疮),精神障碍,头痛,意识障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,32,NP狼疮的病理基础,脑局部血管炎的微血栓,心瓣膜赘生物的小栓子,针对神经细胞的自身抗体,抗磷脂抗体综合征,33,9、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,34,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠,35,10、血液系统贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性轻中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎脾大：15%患者11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经,36,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉血栓形成,习惯性自发性流产,APS,APS出现在SLE者为继发性APS,37,干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）,SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）,38,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989),39,消化系统,眼,抗磷脂抗体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,40,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规尿常规血沉,抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体,C3C4CH50,诊断治疗预后,MRICT,实验室和其他辅助检查,SLE50%代表SLE活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,41,实验室和其他检查,血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快,42,（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一,敏感性最高多出现在SLE的活动期,自身抗体,43,抗核抗体：周边型,44,抗核抗体：弥散型,45,抗核抗体：核仁型,46,3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，敏感性25。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害,47,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA,48,补体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现,49,一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,50,二、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,LN的免疫病理表现,51,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,多浆膜腔积液,52,浆膜炎,53,1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）,诊断标准,54,狼疮鉴别诊断,类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮,55,SLE病情的判断,疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,56,SLE-DAI,抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎,发热1分血小板减少白细胞减少,狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿,新出皮疹脱发2分,8分,4分,57,狼疮病情的判断,疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。,58,轻型和重型SLE,轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。,59,SLE活动标准,1.发热2.关节痛3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR增快(30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期,60,治疗,早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用,61,狼疮的治疗,糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗一般治疗,62,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染,1.一般治疗,63,2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至48周后逐渐减量，每12周减10，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗,64,糖皮质激素剂量,65,不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量,66,糖皮质激素,67,原有感染加重新发生感染菌群失调,诱发或加重感染,原发病时机体抵抗力降低,激素抑制机体防御功能,68,肌肉骨骼系统,骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死,69,3.免疫抑制剂,较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素应监测免疫抑制剂的副作用,70,免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。,免疫抑制剂,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,雷公藤总甙,麦考酚吗乙酯,羟氯喹,71,用法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击6次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停止冲击,不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎,环磷酰胺,72,（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mgkg（3）环孢素（cyclosporin）大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mgkg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害,73,（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙(tripterygiumGlycosides)有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性,74,雷公藤总甙,用法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大,性腺的抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少,75,IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天,4.大剂量免疫球蛋白,76,轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发