建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表.doc

建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表 工程名称合同造价(万元) 工程地点建筑面积() 合同开工日期合同竣工日期 工程类型结构/层次 工 程 概 况 安全文明施工 创建目标 单位名称 法定代表人联系电话 建 设 单 位项目负责人联系电话 单位名称 地 址 资质等级资质证书号 法定代表人联系电话 姓 名 项目 总监 执业资 格 证书 联系电话 姓 名 总监 代表 执业资 格 证书 联系电话 监 理 单 位 安全 监理 工程 师 姓 名执业资格证书号 单位名称 地 址 联系电话 安全生产许可证 编号 资质证书编号资质等级 法定代表人 安全生产考核 证书编号 企业技术负责人 安全生产考核 证书编号 姓名联系电话 企业 分管 安全 负责 人 安全生产 考核证书 编号 姓 名联系电话 施 工 总 承 包 单 位 项目 负责 人 资格等级 证书号 安全生产考核 证书编号 项目技术负责人 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安全生产考核 证书编号 安全员个数请依照国家法律法规按照建筑面积或造价足额配置 类别措施审查资料内容审查情况 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明 建设单位 应提供如 下资料 向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电 视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明 监理单位 资料 项目安全生产监理规划及实施细则 项目负责人、专职安全员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 建设单位 应提供的 施工单位 (项目部） 资料 . 、 经施工单 位相关人 员编制、 审核、审 批后总监 审批的专 项安全施 工方案 （方案报 审表请加 盖参建单 位公章） 12.现场平面布局图（含起重设备） 建设单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位意见： （盖章） 总监理工程师： 年 月 日 施工总承包单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日 安全监督机构意见： 审查人： 年 月 日 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项 工工 程程 清清 单单 工程名称结构层次 施工单位项目经理 监理单位总监理工程师 危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单 分部分项工程 内 容 具体部位及预计 实施时间 一、基坑支护 开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖、 支护、降水工程。 开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下 管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土 方开挖、支护、降水工程。 二、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道 模等工程。 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上，或搭设跨 度 10m 及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计 值，以下简称设计值）10kN/m2 及以上，或集中线荷载（设 计值）15kN/m 及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相 对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 三、起重吊装及 起重机械安装 拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。 起重机械安装和拆卸工程。 四、脚手架工程 搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括 采光井、电梯井脚手架） 。 附着式升降脚手架工程。 悬挑式脚手架工程。 高处作业吊篮。 卸料平台、操作平台工程。 异型脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程。 六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。 七、其 他 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架和索膜结构安装工程。 人工挖孔桩工程 水下作业工程。 装配式建筑混凝土预制构件安装工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施 工 安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 分部分项工程 内容 具体部位及预计 实施时间 一、 深基坑工 程 开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、 支 护、降水工程。 二、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道 模等工程。 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上，或搭设跨 度 18m 及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2 及以上， 或集中线荷载（设计值）20kN/m 及以上。 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承 受 单点集中荷载 7kN 及以上。 三、起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。 起重量 300kN 及以上，或搭设总高度 200m 及以上，或 搭设基础标高在 200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程。 四、脚手架 工 程 搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程。 提升高度在 150m 及以上的附着式升降脚手架工程或附 着式升降操作平台工程。 分段架体搭设高度 20m 及以上的悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 工 程毒 有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、 构筑物的拆除工程。 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响 范 围内的拆除工程。 六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。 七、其 他 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度 36m 及以上的钢结构安装工程，或跨度 60m 及以 上的网架和索膜结构安装工程。 开挖深度 16m 及以上的人工挖孔桩工程。 水下作业工程。 重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体 等施工工艺。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施 工 安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程 前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“” 说明：说明： 1 1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份；、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份； 2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、 施工升降机、物料提升机）施工升降机、物料提升机） 、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、 文明施工、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、建筑消防安全、扬尘治理；文明施工、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、建筑消防安全、扬尘治理； 3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；、工程施工中，如提供资料有重大变