药物依赖性与药物滥用PPT课件.ppt

1,药物依赖性与药物滥用,2,据WHO统计，全世界滥用麻醉药品和精神药品的人数5000万,其中滥用阿片者约600万人滥用镇静催眠药者400万人滥用兴奋剂和致幻剂者约500万人世界上10万人/年因吸毒而死,3,世界范围内的查毒、禁毒和体育运动比赛中查禁兴奋剂方兴未艾，每年6.26为联合国禁毒日目的：毒品对身体和社会的危害认识和掌握药物依赖性科学合理地管理依赖性药物,4,第1节定义1.药物滥用2.药物依赖性：身体依赖性精神依赖性交叉依赖性3.药物耐受性,5,1.药物滥用（drugabuse）持续地或偶尔过量用药，此用药与公认的医疗实践不一致或无关。,6,2.药物依赖性（drugdependence）（WHO1969年）由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，也包括身体状态，强迫性或定期使用该药，追求体验其精神效应，并避免因停用药物所致的不适，可能产生对该药的耐受性。同一人可以对一种以上药物产生依赖性。,7,(1)身体依赖性(physicaldependence)亦称生理依赖和药物成瘾性。它是由于反复用药所造成的一种适应状态，当中断用药后产生一些强烈的身体方面的损害，即戒断症状（withdrawalsyndrome）,8,(2)精神依赖性(psychicdependence)又称心理依赖性和药物习惯性。可产生愉快满足的欣快感觉，并在精神上驱使用药者周期性或连续用药的欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。它与身体依赖性不同之处在于断药后不出现戒断症状。,9,（3）交叉依赖性（crossdependence）一种药物可以抑制另一种药停药后的戒断症状，并有代替或维持后者所产生的身体依赖性状态和欣快的能力。阿片类药物之间和中枢神经系统药物之间具有交叉依赖性。镇静催眠药如巴比妥和苯二氮卓类与酒精之间有部分交叉依赖性。,10,3.药物耐受性（drugtolerance）反复用药，机体对该药的反应减弱，药效降低，为获达原来相等的药效，必须加强用药剂量的现象。多数依赖性药物在反复用药过程中对药物效应产生耐受性。,11,第2节致依赖性药物的分类国际禁毒公约将依赖性药物分为两大类进行国际管制，它们是：麻醉药品和精神药物。以国际公约为依据，可将依赖性药物分为以下三大类.,12,一、麻醉药品(联合国1961年麻醉品单一公约)1.阿片类(opioids)天然来源:阿片(opium)以及其中所含的有效成分，如吗啡(mophine)，可待因(codeine)人工合成:二醋吗啡(即海洛因，heroin)，哌替啶(度冷丁，pethidine)，美沙酮(methadone)，芬太尼(fentanyl)等。,13,2.可卡因类(cocaines)包括可卡因,也包括古柯叶(cocaleaf)等3.大麻类(cannabis)包括各种大麻制品,14,二、精神药物(联合国1971年精神药品公约)1.镇静催眠药及抗焦虑药苯二氮卓类：地西泮(安定)、氯氮卓(利眠宁)、氟西泮(氟安定)等。巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥等。其他：水合氯醛、甲喹酮（安眠酮）等2.中枢兴奋剂：苯丙胺(amphetamine)和咖啡因等3.致幻剂：麦角酰二乙胺（LSD）,15,三、未被国际管制的其它物质合法毒品1.酒精（alcohol）2.烟碱（nicotine）3.挥发性溶剂：丙酮、四氯化碳,16,第3节各类药物的依赖性特征绝大部分依赖性药物同时兼有精神依赖性和身体依赖性。如阿片类和镇静催眠类药物。少数药物只产生精神依赖性而无身体依赖性，如致幻剂。一般规律是，在反复用药进程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性，而且一旦产生身体依赖性后，将会使精神依赖性加重。,17,精神依赖性是造成滥用者不断追求用药的最主要因素。产生明显身体和精神依赖性的药物均为中枢神经系统抑制剂，戒断症状以中枢兴奋为主，是一种“反跳高兴奋性”表现形式：吗啡型表现为身体和植物神经系统普遍性高度兴奋镇静催眠型表现为精神病行为和惊厥,致依赖性药物分类及特性,_依赖性药物中枢耐受性作用精神身体酒精,巴比妥类抑制+阿片类(吗啡型)抑制+苯丙胺型兴奋+可卡因型兴奋0+大麻型兴奋(+)+(+)致幻药型兴奋+0挥发型化合物兴奋或抑制(+)+(+)烟碱型兴奋(+)+(+)无:0轻度:+中度:+重度:+怀疑:(+),18,19,20,21,一、阿片类分为阿片受体激动剂及拮抗剂，形成依赖性的主要是激动剂种类多，但依赖性表现相似，只是强度、发作时间有个体差异纯激动剂中，镇痛强度愈大，依赖性程度愈严重起效快、维持时间短的药物，重复应用的频率高，容易形成依赖性,22,反复用药产生欣快感产生继续用药的强迫感耐受性依赖性（连续用药时间愈长，耐受性强度愈大、依赖性程度亦愈严重）一旦停药产生戒断症状,23,1.阿片类药物的耐受性(1)易产生耐受，剂量增加幅度大如吗啡和哌替啶，治疗量分别为10mg和50100mg，而其依赖者可达2(2)该类药物之间具交叉耐药性，即对一种药物耐受后，也能耐受其他药物,24,(3)各症状的耐受性产生快慢不一欣快感耐受最快镇痛、镇静、致吐和呼吸抑制作用较慢缩瞳和致便秘则几乎不发生耐受不断加大剂量，那些不产生耐受性的药物作用就会明显加重，增大中毒的危险,(4)耐受性产生快慢与给药途径有关,25,在疼痛的治疗中,尽可能使用口服、长效制剂，而不用注射剂型，可延缓耐受性的发生。,26,2.阿片类戒断综合征与滥用方式（静注）、用药间隔时间（短）和药物作用时间（短）有关。一般停药812h出现症状24h症状加重36h达高峰1W逐渐缓解,27,戒断症状CNS反跳性兴奋植物神经系统机能亢进：出汗、流泪、流涕、散瞳、呕吐等精神行为异常：焦虑、不安、易激惹等躯体症状：痛觉过敏、震颤、无力等后两部分迁延很长时间，也是复吸的原因之一,28,这一过程有自限性，即当外源吗啡停止进入体内，内源性脑啡肽的形成和释放又逐渐恢复正常，最终达到康复目的康复期由于各个系统恢复过程不平衡，所引起的种种稽延性，症状还会持续相当长的时间，表现形式、程度、持续时间因人而异,29,机制兰斑核：由肾上腺素能神经元组成，存在密集的阿片受体和去甲肾上腺素能受体脑啡肽：为内源性阿片样活性物质，脑内分布与阿片受体分布一致，与阿片受体呈立体特异性结合，抑制兰斑核放电，产生吗啡样作用,30,(1)正常状态：内源性脑啡肽与部分吗啡受体结合控制兰斑核放电(2)吗啡效应：应用外源性吗啡后，与吗啡受体结合增加使兰斑核放电受抑产生镇痛作用,31,(3)耐受性：反复应用外源性吗啡后，与吗啡受体结合增加通过反馈性调节机制，使内源性脑啡肽形成、释放减少需较多吗啡产生药理效应耐受性(4)戒断症状：停用外源性吗啡，与受体结合的配体减少，正常脑啡肽机制尚未恢复正常，吗啡受体处于所谓“空载状态”兰斑核放电递质释放戒断症状,32,3.阿片类药物的精神依赖性典型表现：产生欣快、忧愁消除和满足感，继而产生用药的渴求感程度:与药物作用的强弱、起效的快慢、用药途径有关，以起效快、效应强的药物，静脉注射时显著心理障碍：人格障碍31%，情感障碍30%和思维障碍29%,33,二、镇静催眠药是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成世界范围的问题，滥用人数超过阿片类滥用人群。70年代报道，美国因用药致死的人中有3/4是应用巴比妥类药物造成的。近十年在镇静催眠和抗焦虑时，苯二氮卓类占镇静催眠药90%以上。,34,1.耐受性和依赖性反复使用治疗失眠和焦虑疗效降低，产生耐受现象加大剂量形成高水平的耐受精神依赖性和身体依赖性一旦中断用药出现戒断症状。,35,产生镇静作用的安定，首次使用剂量为5-10mg，反复使用耐受剂量增致数百毫克，甚至1000mg/d。反复应用所致的耐受性和依赖性与阿片类相比，产生较慢及较轻,以至应用更为随意,对个人和社会造成的危害更严重,36,耐受性产生机理(1)酶诱导作用，加速自身代谢(2)反复应用，导致CNS神经元发生代偿性改变，N组织对药物适应性加强成瘾者对其催眠效力的耐受大于其致死的耐受，故治疗指数降低,37,2.依赖性共同特征为反跳性兴奋，精神病行为和惊厥这类药物有共同的药理特性，可出现交叉耐药戒断症状程度取决于不同药物，与用药时间与剂量相关3.合并用药酒精+巴比妥类协同作用药效增强(中枢抑制)中毒致死,38,三、中枢兴奋剂1.苯丙胺（amphetamine）类药物的依赖性包括苯丙胺（安非他明，1929年合成）、甲基苯丙胺（冰毒）、亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）等治疗儿童多动症、减肥、减轻疲劳、增加兴奋性等,39,主要表现为精神依赖性,明显的欣快感，体力和脑力均明显增强，精神兴奋、性欲亢进、对食欲和睡眠的需求减低长期大剂量应用，也能产生身体依赖性。,40,大剂量可引起中毒性精神病：冲动、暴力行为和类偏执狂精神分裂症的类似症状出现丰富的幻觉和妄想，并有行为怪异（迷魂药）出现和心血管系统严重反应，如高血压，心动过速和心律失常,41,2.可卡因的依赖性古柯叶中提取美国2500万吸毒者大多数服此可卡因是短效药，其欣快效果在1次吸入或注入后持续不到1h。同海洛因一样具高度依赖性,42,(1)对CNS产生兴奋性，长期用药者表现出进行性精神效应：欣快期心情不佳期幻觉期精神障碍期(2)长期大量滥用可产生身体依赖性,断药后产生戒断症状,43,3.大麻（cannabis）类药物的依赖性精神效应：一般剂量下产生欣快感，长期大剂量使用时可产生中毒性精神病。自60年代后被滥用波及全球，成为使用最多的成瘾药物之一。美国青少年人群中有60%曾吸用大麻，英国青年中有2050%的学生每周吸1次以上的大麻。,44,四、酒精、尼古丁滥用和精神依赖性巴西神经生物学家、WHO顾问马苏尔指出：合法吸毒对人体的危害同非法吸毒一样，现在到了非重新认识这个问题不可的时候了。,45,（一）酒精饮酒现象在我国十分惊人，我国现有酒厂6万多家，年产酒1000多万吨。据估计，我国现有16岁以上酒民1.6亿人，还有8000万612岁的小酒民酒精可引起精神依赖性和身体依赖性，造成心理、身体和社会功能损害,46,长期饮酒会对酒精产生耐受性和依赖性。酒精依赖者饮酒后产生愉快、舒服、疲劳解除的感觉，表现出强烈的对酒渴求的一种心理状态,47,1.急性酒精中毒（1）神经系统：降低学习能力、思维能力，注意力不集中，淡漠。血浓和急性CNS影响呈正相关：20mg/100ml松弛感觉30mg/100ml中度欣快50mg/100ml轻度共济失调100mg/100ml明显共济失调300mg/100ml昏迷400mg/100ml深度丧失知觉、呼吸抑制,48,（2）循环系统：皮肤血管扩张，增加汗腺分泌，内脏血管收缩，心肌兴奋性增强：HR、CO、BP、脉压（3）其他：胃酸分泌，胃黏膜充血急性胃炎；高尿酸血症痛风,49,2.慢性酒精中毒(1)神经系统：行为改变，淡漠，对社会、家庭不负责(2)消化系统：脂肪浸润肝，酒精肝炎(3)其他：死亡率高，减少寿命，孕妇可影响胎儿。3.酒精停药反应：震颤性谵妄。,50,（二）烟碱2001年卫生部于世界无烟日（5.31）公布：中国是烟草生产和消费量最大国家，在全球11亿烟民中，中国3.6亿，比美国总人口多1.7万亿支，是世界消费总量的1/3。全国15岁以上的烟民有3亿2千万，尤其是青少年中吸烟人数增加目前每年死于吸烟相关疾病的人数约有100万。预计到2025年，我国死于吸烟的人数将达200万人，其中一半死于癌症,51,健康永恒的时尚,52,1.药理作用烟碱是一种存在于烟草植物叶中的生物碱（占总生物碱95%），无医用价值，有剧毒。低浓度可刺激胆碱能神经，高浓度可阻滞N节,53,2.危害烟碱能使中枢神经产生快感，可引起一定程度的精神依赖性尼古丁在烟叶中所占的比率有差异，纸烟完全燃烧，1-6mg尼古丁/15-40mg烟,急性吸60mg烟是致命的人类吸烟者与非吸烟者之比为1：2-1.5，约1/3-1/2吸烟者死于吸烟,54,(1)死亡特异相关的疾病缺血性心脏病肺癌、支气管炎肺气肿肺心病代谢紊乱(2)精神依赖性和耐受性(3)孕妇胎儿早产、死亡(4)被动吸烟，危及他人,55,尼古丁可致耐受性和精神依赖性，人对尼古丁的各种生理效应产生明显和快速的耐受性长期大量吸烟者体内需要保持一定浓度的尼古丁:浓度下降吸烟行为，浓度达一定水平就停止吸烟。烟碱能使CNS产生快感，具一定程度的精神依赖性。一旦阻止摄取尼古丁，就会出现不适的主观体验和(或)戒断综合征，即较为强烈的追求烟草的欲望和行为。,56,第4节药物滥用特征及危害一、毒品滥用现象呈现以下特征1.吸毒人数逐年增多,复吸率高(90),我国正式公布的吸毒人数,57,2.人群分类：文化素质低，90以上的文化水平只达初中或以下；个体户及无业人员占多数(70一85)青少年占很大比例，30岁以下占90以上，平均年龄2325岁合法药物滥用者，即疾病所致慢性疼痛患者卫生工作者，阿片类药物易得,58,男性占多数，约为女性的45倍，但近来女性所占比例比前增多,我国毒品滥用者的男女比例,*P0.05(与1991年比较）*P0.01(与1991和1993年比较）,59,3.普遍存在同时多药滥用现象我国联合滥用的药品有苯二氮卓类和酒精美国（1995年）的海洛因滥用者中，59同时滥用可卡因，55同时酗酒,60,61,4.滥用方式鼻吸、吸卷烟、注射（iv、皮下）5.心理社会因素好奇和模仿心情抑郁引诱和逼迫,62,6.被滥用的种类增多海洛因为主要毒品,其次为阿片、大麻、中枢兴奋剂等，个别医疗药品(度冷丁，二氢埃托啡)被转入非法渠道成为毒品,近年我国缉获的海洛因数量,63,二、滥用的危害1.个人危害(1)思想道德品质明显退化(2)危害健康,64,1)急性毒性苯丙胺类：过量引起中毒性精神病，出现类偏执狂精神分裂症的类似症状；心血管系统严重反应，如高血压、心动过速和心律失常海洛因：过量抑制呼吸中枢造成呼吸麻痹死亡，或引起急性肺水肿造成猝死可卡因和大麻等:均具致幻性,由于引起幻觉或正常思维被扭曲，有可能产生控制不住的自残行为或发生意外事故,65,2)慢性毒性阿片类：戒断症状严重,折磨滥用者的精神和肉体镇静催眠药：戒断症状产生大发作惊厥，严重者可以致命,66,3)并发感染掺兑各种物质加大份量随便用不干净的水有时甚至用唾液将毒品溶解注射用具也不消毒并且常与他人共用,67,上述各环节均可能污染细菌或病毒，通过静脉注射毒品进入滥用者的血循环,导致感染并发症细菌感染：细菌感染性心内膜炎、脑膜炎、脓毒性关节炎、骨髓炎和注射毒品部位局部感染化脓,68,病毒感染：易引起两种病毒感染并发症，即乙型肝炎和艾滋病静脉滥用者常见乙型肝炎并发症，据国内报道，阳性率达65.9我国艾滋病患者100万，其中68%为吸毒所致（截止2002.12）,69,滥用毒品引起HIV感染可能通过下列方式：滥用者共用污染HIV的注射针，这是最主要的方式滥用者的性行为紊乱，通过性传播方式感染HIV长期滥用毒品，使机体的免疫系统受到损害，从而降低机体的抵抗力,70,二、家庭危害1.导致经济损失，引起家庭关系的恶化和破裂2.孕妇成瘾者胎儿产生身体依赖性死胎或戒断症状因吸毒而死亡10万/每年，导致上百万家庭遭受不幸,71,三、社会危害1.吸毒者常常不择手段获取毒品和滥用者意识、情绪和行为方面的变化，导致出现一些反常的行动促发犯罪社会治安问题（刑事犯罪、交通事故等）2.社会经济造成严重损失直接消耗，巨额毒资，严重破坏社会生产力耗费大量人力、物力和财力（查毒、禁毒）,72,第5节药物依赖性的治疗需同时接受医学、社会学、心理学综合治疗滥用者戒除毒品分三个环节进行，即：脱毒、预防复吸和重返社会。三个环节必须连贯进行，才能取得良好效果,73,（一）脱毒1.替代、递减疗法（简称递减法）替代药物的选用原则用药理作用与原成瘾药物相近依赖性相对较低、引起戒断症状较轻作用时间长的药物无合适的替代药物也可用原依赖药物剂量递减递减的速度因人和药物而异，以使患者略有不适但能适应，不出现明显戒断症状为准。,74,(1)阿片类药物替代疗法美沙酮(methadone)：是一个合成的阿片类药物特点：与阿片受体亲和力高，作用维持时间长，成瘾潜力小，供口服，安全有效可控制戒断症状，但随着剂量的递减，可产生戒断症状，但轻微。以不引起戒断症状为逐日减量的标准，直致停药，用以转复依赖性,75,丁丙诺啡(buprenorphine）FDA于2002.10.8正式批准使用特点：药理作用类似吗啡：快速替代缓解依赖潜力低：欣快感低、管制程度低长效：安全、副作用少：不抑制呼吸实施方便：口服、舌下用药、静脉用药非戒毒专科医生和病人易于接受,76,（2）镇静催眠药可用长效巴比妥或长效苯二氮卓类替代，如地西泮(t1/240h)。23d后逐渐递减剂量，用药也应个体化。一般减量不宜过急，避免停药过快或突然停药，发生严重的戒断症状,77,（3）酒精轻型酒精依赖患者，不用替代治疗，适当的社区、家庭心理治疗即可重症酒精依赖患者，通常用与酒精有交叉耐受的镇静催眠药来替代递减，常用药物有利眠宁、安定等,78,递减替代疗法的优点适用范围广，适用于各类药物依赖患者控制戒断症状完全，病人乐于接受缺点所用药物多有一定依赖性潜力，掌握不好会出现新的药物依赖性问题不能根除患者追求用药的欲望,79,2.用其他类型药物抑制或缓解戒断症状可乐宁(clonidine)：为中枢2-肾上腺受体激动剂，属非阿片受体类药物的快速脱瘾治疗药物。可抑制CNS兴奋，抑制CNS兰斑核放电，抑制或缓解吗啡戒断症状。只要密切注意血压变化，可乐定是安全有效的治疗阿片类依赖的药物,80,缓解戒断症状药物依赖患者多有抑郁和焦虑的表现，适当用些抗抑郁、抗焦虑及安神作用的药物有助于缓解戒断症状。优点：不会致依赖性，方法简便缺点：对重症依赖患者症状控制不完全，复吸率高，单独应用有一定危险,81,3.直接停药或用拮抗剂快速戒毒阿片类依赖(1)直接停药吸毒历史短的轻型药物依赖者，可以直接停药。配合支持疗法和心理疗法,82,(2)拮抗剂快速戒断法纳洛酮(naloxone)属阿片类药物,为阿片受体特异性拮抗剂,适于轻型阿片依赖者纳曲酮（naltrexone）为长效阿片受体拮抗剂，目前较常使用特点与阿片受体亲和力比吗啡或脑啡肽均大无内在活性，故本身不引起任何吗啡样作用，可消除阿片类药物的欣快效应诱发戒断症状较重，但时间短(1-4h)，患者无任何危险，有一定优越性,83,镇静催眠药和中、重度酒精成瘾者基本上不能用直接停药和拮抗剂疗法,因其出现的戒断症状(如癫痫、抽搐)可以危及生命对轻度酒精依赖者，可用厌恶疗法辅助治疗，如服用双硫仑（disulfiram）,84,4.综合疗法剂量递减疗法+抑制戒断症状拮抗剂+抑制戒断症状的药物合用等如阿片类药物的治疗阿片受体激动剂替代递减(7-10天)美沙酮非阿片受体激动剂过渡(7-10天)可乐宁阿片受体拮抗剂预防复吸纳曲酮(诱导期,维持期),85,对滥用多种药物的依赖患者，特别是对阿片类和镇静催眠药类混合依赖的治疗，一般先戒除阿片类，平稳后再戒除镇静催眠药类，不可同时进行重症患者应及时补充营养、输液及维持电解质平衡,86,（二）预防复吸“一次吸毒，终身戒毒”“十年戒毒，一口回头”“吸毒者表现的自残、觅药等行为，就象精神病患者发作，是一种脑病驱使下自我失控的病态反应，不单纯是意志薄弱、道德败坏的问题”,87,脱毒环节只解决身体依赖性的戒断症状，未能解决精神依赖性问题，后者是决定复吸的关键因素。精神依赖性至今还缺乏比较有效的药物一般复吸率半年内在95%，有的地区为100%。而对药物依赖性的治疗其最终目的就是要吸毒者完全摆脱毒品,88,（三）重返社会完成以上两个环节的同时，对吸毒者进行思想、行为和健康的矫正，并进行职业训练，建立良好的劳动习惯，学会谋生技能，为他们重返社会打下全面基础,89,结束,90,近来现代神经科学研究结果表明，慢性药物滥用的结果，不但引起神经化学与神经生理学方面功能变化，而且也导致神经结构的改变。故药物依赖性和复吸的病理生理本质是一种慢性复发性脑病。（吸毒会导致脑部器质性改变，会留下慢性、多发性病灶。服用4颗以上摇头丸者，78%回出现脑电图异常）,91,复吸的原因稽延症状:失眠纳曲酮不良反应:厌食乏力疼痛戒毒决心不大诱惑负性生活事件躯体疾病手术外伤等公务繁忙其他,92,与复吸相关的理论1.遗传及代谢缺陷学说：某些个体天生缺乏内啡肽，故一