心房颤动-内科讲课2017.ppt

心房颤动目前的认识和治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍,心房颤动：目前的认识和治疗,背景发病机制房颤的分类节律控制心率控制预防血栓栓塞,一、背景患病率,最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%影响患病率的因素随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9%因器质性心脏病存在而增多,一、背景危害性,常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率,房颤的危害在增加,房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的11.5（JInternMed，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）MayoClinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计,未来50年房颤的估计人数,二、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,二、发病机制诱发因素,房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变,快速冲动,二、发病机制,发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉,Marshall韧带,二、发病机制,发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大能同时容纳个以上的折返环折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳个以上的小折返环,二、发病机制折返环的大小,折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度长期房颤心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环,二、发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高,二、发病机制基因,ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。,三、常用的房颤分类方法,2003年欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（initialevent）阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（persistentAF）永久性房颤（permanentAF）,国际统一的房颤命名和分类,房颤的临床分类法,房颤分类2010年ESC房颤指南,房颤分为5类首发房颤；首次发现房颤阵发性房颤：持续时间48h，可以自行终止持续性房颤：持续时间7d持久性房颤：持续时间1年永久性房颤：患者已处于适应状态首次增加了持久性房颤（又称长程持续性房颤），分类更加细致，便于临床管理,四、治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节三个主要策略：恢复并维持窦性心律控制房颤的心室率预防血栓栓塞,四、恢复窦性心律,是理想的治疗终点之一选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤经选择的慢性房颤,攀登终点：窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右影响药物疗效的因素房颤持续的时间心房的大小心房内血栓的形成其他,四、恢复窦性心律药物治疗,其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺血流动力学不稳定体外直流电转复,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的优点：简便易行一次性费用少患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段,四、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）药物转复失败者,150J体外电复律,四、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证：洋地黄中毒低钾血症急性感染或炎症疾病心力衰竭因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症,四、恢复窦性心律体外电转复,注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高,消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会,不规则心律vs.规则心律心排量下降15%更明显的二尖瓣返流,五、控制心室率重要性,60,40,20,0,Initial,1month,4months,8months,AF120,AF70,AF76,AF70,Heartrate(bpm),30,40,60,60,EF(%),ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrol,PrimaryRx:digoxinandpropranolol,GroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.,五、控制心室率重要性,药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄非药物希氏束消融+起搏外科迷宫手术,五、控制心室率方法,五、控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法静脉用药不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。,五、控制心室率药物治疗,长期口服用药：首选维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,五、控制心室率消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。,五、控制心室率消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,五、控制心室率消融或改良房室交界区,Wood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后临床结局明显改善，射血分数明显提高（P0.001），年总病死率降低为6.3%，年猝死率降低为2.0%。,射频消融阻断AVJunction,优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药(控制心室率)改善生活质量缺点起搏依赖永久AVB,失去其它新的治疗机会了,心率控制vs节律控制,理论上节律控制应优于心室率控制临床试验AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制,AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol,AFFIRMInvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33,两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol,AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据,心率控制,优点消除急性血流动力学障碍改善心输血量提高生活质量、运动耐量预防心动过速性心肌病相对简单、便捷适合于老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）,不足房颤心律不适合年轻患者症状明显的患者新近发生的房颤合并心衰的患者,节律控制,优点恢复正常窦性心律预防心衰减少血栓栓塞,不足住院次数增加目前抗心律失常药物的局限有效性不足：无反应和耐药药物的副作用其它非药物治疗的局限导管消融成功率？外科手术治疗适合人群有限,症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案2006ACC/AHA/ESC房颤指南,心率控制vs节律控制,决奈达隆：房颤药物治疗的新希望2010年ESC房颤指南,决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见2010年ESC指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的A类用药，适用于合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能级的房颤患者对于NYHA级或不稳定的NYHA级房颤患者，不宜服用决奈达隆,决奈达隆的特点,III类抗心律失常药物胺碘酮相似，但不含碘（没有甲状腺毒性）,Dronedarone(MW=593),O,O,O,N,(CH2)3,C4H9,C4H9,C4H9,CH3SO2NH,ATHENA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达24,*Standardtherapymayhaveincludedratecontrolagents(beta-blockers,and/orCa-antagonistand/ordigoxin)and/oranti-thrombotictherapy(Vit.Kantagonistsand/oraspirinandotherantiplateletstherapy)and/orothercardiovascularagentssuchasACEIs/ARBsandstatins.Meanfollow-up215months.,Months,CumulativeIncidence(%),6,12,18,24,30,0,HR=0.76,p0.001,Patientsatrisk:,HohnloserSHetal.NEnglJMed2009;360:668-78.,24%,P=2x10-8,ANDROMEDA:在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高,决奈达隆的临床试验,EURIDIS、ADONIS及DAFNE等研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤复发、降低房颤患者的住院率及死亡率等有显效。其显著的优势在于其安全性，但其总体疗效劣于胺碘酮在直接对比决奈达隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中，决奈达隆的房颤复发率明显高于胺碘酮组(63.5对42.0%)，尽管决奈达隆的副反应发生率较低,六、预防血栓栓塞,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,发生率随年龄而增加房颤人群死亡率加倍(与血栓有关),背景华发林抗凝作用荟萃研究,缺血性脑卒中发生率下降2/3病死率下降1/3复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,由此确立了华发林抗凝治疗的重要性,背景临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,华法林抗凝治疗的优点,适应证范围广泛高危房颤，房颤复律，瓣膜移植，深静脉血栓，肺栓塞等疗效肯定使用经验丰富监测手段成熟已经成为多种疾病的标准治疗，指南推荐级别高价格便宜,为VitK活性依赖性通过细胞色素P450系统代谢，影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在23之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整,华法林抗凝治疗存在的问题,由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗,54,应用华法林的效益受众多因素的影响,NSAIDs=nonsteroidalantiinflammatorydrugs;CYP2C9=cytochromeP4502C9;GI=gastrointestinal;VKORC1=vitaminKepoxidereductasecomplex,subunit1.MerliGJetal.G.JThrombThrombolysis.2009;27(3):293-299.,华法林,患者因素/喜好,药物相互作用影响(如：非甾体抗炎药,阿司匹林)饮食中维生素k的摄入草药补充剂的影响酒精的影响,不能遵守使用华法林时的限制(如饮食，药物，酒精限制等)用药依从性不好剂量错误频繁静脉穿刺监测INR带来的不适或不便,药物相关因素,患者临床特征,年龄遗传(CYP2C9*,VKORC1*)急性腹泻肾功能损伤肝功能障碍胃肠道吸收障碍恶性肿瘤,实际接受华法林治疗的房颤患者的比例,55,54,51,65,52,41,64,0,50,100,接受华法林治疗患者比例(%),ATRIA1N=11,082,NABOR2N=945,N=4053,Medicare4N=17,272,N=116,9695,N=50,0716,EuroHeartStudy7N=2,706,适合接受华法林治疗的房颤患者中，实际接受治疗的比例仅41%65%，余下的多被认为“华法林不适合人群”,ATRIA=AnticoagulationandRiskFactorsinAtrialFibrillation,NABOR=NationalAnticoagulationBenchmarkandOutcomesReport,GoASetal.AnnInternMed.1999;131:927-934.WaldoALetal.JAmCollCardiol.2005;46:1729-1736.HylekEMetal.Stroke.2006;37:1075-1080.Birman-DeychEetal.Stroke.2006;37:1070-1074.,WalkerAM,BennettD.HeartRhythm.2008;5:1365-1372.WilliamsCJetal.AmericanCollegeofCardiology58thAnnualScientificSession;March29-31,2009;Orlando,FL.NieuwlaatRetal.EurHeartJ.2006;27:3018-3026.,口服剂型可以预见其抗凝效果剂量固定无必要进行复杂监测用药起效快，停药失效迅速没有严重的药物食物相互作用至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样安全,假想的华法林替代药物预期特性,新型抗凝药物的研发：单靶点（IIa或Xa）,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AdaptedfromBatesBrJHaematol2006,TTP889,TFPI(tifacogin)NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）依度沙班（Edoxaban)BetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux,直接凝血酶抑制剂达比加群（Dabigatran）,APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123),新型口服抗凝药物药理学性质比较,P-gp=P-糖蛋白,1.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;5.Lopezetal,20106.NCT00781391,新型口服抗凝药物VS华法林的临床试验,RELY、ROCKETAF、ARISTOTLE和AVERROES研究均已完成,RELY、ROCKETAF361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.,RE-LY:试验设计,EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:80510;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951,主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面达比加群酯非劣效于华法林随访期最少为1年，最多为3年，平均为2年,伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤(至少伴有一项额外的风险因素)*,达比加群酯110mgBIDn=6000,华法林1mg,3mg,5mg(INR2.03.0)n=6000,达比加群酯150mgBIDn=6000,*Severeheart-valvedisorder,stroke14daysorseverestroke6monthsbeforescreening,increasedhaemorrhagerisk,creatinineclearance30mL/min,activeliverdisease,pregnancy;BID=twicedaily;INR=internationalnormalizedratio,DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina,RE-LY试验结果：主要终点事件,BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性,ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:18756,RR0.90(95%CI:0.741.10)P0.001(NI)P=0.30(Sup),RR0.65(95%CI:0.520.81)P0.001(NI)P0.001(Sup),RRR35%,DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina,中国入选541例患者,RE-LY试验结论,与华法林比较，达比加群150mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似达比加群110mg预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血两个剂量明显减少颅内出血，危及生命的出血和总出血发生率达比加群的安全性较好,ROCKETAF:试验设计,利伐沙班,华法林,主要终点：卒中或非神经系统体循环栓塞,INR目标:2.5(2.03.0),20mgod(若CrCl3049ml/min15mgod),心房颤动,随机双盲/双模拟,每月随访根据指南进行标准常规治疗,*无卒中，TIA或体循环栓塞且仅具备2项危险因素者仅占入选患者的10%,危险因素卒中,TIA或体循环栓塞或慢性心衰高血压年龄75糖尿病,至少具备2或3项*,PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883891,ROCKET-AF结果卒中和非中枢神经系统栓塞事件（ITT人群）,华法林组,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值非劣效性:0.001,随机分组后天数,累积事件发生率(%),利伐沙班组,中国入选496例患者,ROCKET-AF结果卒中和体循环栓塞（治疗人群）,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值优效:0.018,随机分组后天数,累积事件发生率(%),相对风险下降21%,ROCKET-AF结论,疗效预防卒中和非神经系统栓塞，利伐沙班不劣与华法林在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林安全性出血与不良事件与华法林相似利伐沙班颅内出血和致命性出血减少,华法林(目标INR2-3),阿派沙班5mg每日口服(某些患者2.5mgBID),主要终点卒中或体循环栓塞,统计学分析:主要终点进行非劣效分析和有效分析，大出血和死亡进行优效分析,双盲双模拟随机(n=18,201),危险因素年龄75岁既往卒中,TIA,或体循环栓塞心衰史或LVEF40%糖尿病高血压,主要排除标准机械瓣换瓣严重肾功能不全需要口服阿司匹林和噻洛吡啶药物,ARISTOTLE试验设计,心房颤动伴有至少一个危险因素,ARITOTLE主要终点：卒中和体循环栓塞,阿派沙班212事件,1.27%年华法林265事件,1.60%年HR0.79(95%CI,0.660.95);P(优效)=0.011,No.atRisk阿派沙班912087268440605134641754华法林908186208301597234051768,P(非劣效)0.001,21%RRR,中国入选843例,ARISTOTLE:大出血ISTH定义,阿派沙班327例,2.13%peryear华法林462例s,3.09%peryearHR0.69(95%CI,0.600.80);P0.001,No.atRisk阿派沙班908881037564536530481515华法林905279107335519629561491,31%RRR,ARISTOTLE结论,ARISTOTLE试验证实，在高危房颤患者中，阿派沙班预防血栓栓塞的疗效优于华法林单一剂量阿派沙班既可减少主要终点事件又可减少大出血和死亡不同亚组分析与总体试验结果一致,抗凝药物的选择-华法林或NOAC（1）,只能华法林（2014年美国指南和2015年欧洲指南均不推荐）机械瓣换瓣术后中度和重度二尖瓣狭窄严重肾功能不全透析,抗凝药物的选择-华法林或NOAC（2）,倾向于华法林其他瓣膜问题（灰色地带）：生物瓣换瓣术后、二尖瓣修复术后等2014年美国指南不推荐NOAC2015年欧洲指南建议可以使用NOAC需要三联抗栓治疗（双联抗血小板+抗凝药物）易发生胃肠道出血,抗凝药物的选择-华法林或NOAC（3）,倾向于NOAC不愿意或不方便服用华法林者服用华法林后time-in-therapeuticrangeof65%亚裔房颤患者亚洲房颤患者卒中/SE发生率更高、出血风险较高亚洲房颤患者华法林使用率偏低、INR控制率较低华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高,卒中和血栓栓塞危险评分,2010年ESC房颤指南首次提出CHA2DS2VASc评分系统2014年美国指南也推荐使用CHA2DS2VASc积分评估血栓栓塞风险,*PAD：peripheralarterydisease,卒中和血栓栓塞危险评分,预防血栓栓塞治疗的出血评估,ESC2010指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分积分3分时提示“高危”出血风险高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎,2016ESC房颤治疗指南,指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理,综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤团队技术工具进入所有房颤治疗流程,AF患者应从5大领域进行评估,从5个领域评估新诊断的AF患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策,治疗,理想结果,患者获益,提高预期寿命,提高生活质量，生理和社会功能,血流动力学稳定,降低心血管风险,预防卒中,症状改善，保留左室功能,症状改善,改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病,有卒中风险的患者口服抗凝药治疗,心率控制治疗,抗心律失常药物，复律，导管消融，AF手术,急性心率和节律控制,管理诱发因素,评估卒中风险,评估心率,评估症状,AF患者的综合管理的四大组成部分,综合管理提高医生和患者的依从性,所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住院率和死亡率(IIaB)将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体化治疗方法，并提高长期治疗的依从性(IIaC),2016ESC：心房颤动的分类,急诊中房颤合并心衰患者的管理,若病情不稳定则行心脏复律治疗根据患者卒中风险决定是否行抗凝治疗使用利尿剂恢复体液平衡以缓解症状心率控制：起始心率目标110bpm；若存在持续性HF/AF症状，则执行更严格目标抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及早考虑节律控制对晚期心衰进行治疗，包括装置治疗治疗其他心血管疾病，尤其是缺血性疾病及高血压,房颤患者心率控制的建议,房颤患者节律控制的建议,房颤患者节律控制的建议,房颤患者节律控制的建议,房颤的导管消融建议,2016ESC：房颤卒中风险评估,房颤卒中预防建议：所有CHA2DS2-VASc记分2男性的房颤患者口服抗凝预防血栓（I,A）建议CHA2DS2-VASc记分3女性房颤患者口服抗凝（I,A）允许CHA2DS2-VASc记分1分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,B）允许CHA2DS2-VASc记分2分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,B）二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议VKA，INR2-3或更高，预防卒中（I,B）有抗凝指征的房颤患者可优先给新型口服凝药（NOAC）（I,A）,2016ESC：预防房颤卒中（华法林）,房颤卒中预防建议：接受VKA治疗患者应当保持良好的治疗窗（TTR）及严密监测（I,A）接受VKA治疗的房颤患者TTR控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOAC（IIb,A）。抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险如无其他指征应当避免（III,B）不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III