宽QRS波心动过速PPT课件.ppt

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断进展,1,宽QRS波心动过速大部分为室性心动过速,此外还可能为：室上速合并束支传导阻滞；室上速伴室内差异性传导及室上性冲动由房室旁路下传至心室。,2,据Akhtar(1988)150例宽QRS波相对出现率的分析,室速占81%；室上速伴束支阻滞或室内差异传导占14%；室上速由房室旁路下传而引起QRS波增宽占5%。可见在宽QRS波心动过速中,绝大多数为室性心动过速。,3,室性心动过速室速是来源心室的异位心律,频率100bpm。它可以是唯一的或最早的器质性心脏病的临床表现。室速常反复发作,发作频率、持续时间、QRS形态都可能有较大的变化。室速发作时病人常表现为心悸、气短、晕厥和心脏骤停。少数病人可以症状不多或完全无症状。,4,在一项心源性猝死原因的观察中发现:猝死的直接原因中快速心律失常占82%，其中室速转化为恶性室性心律失常，如室颤者占76%,原发室颤仅占5%左右。在临床，人们常给予恶性室性心律失常以更大的关注。,5,恶性室性心律失常包括:.心室率230bpm的单形室性心动过速;.心室率逐渐加速的室速,有发展成为室扑、室颤的趋势。.室速伴严重血液动力学障碍，如低血压、休克、左心衰竭等。.多形性(含扭转性)室速，发作时伴晕厥。.特发性室扑或室颤，开始即为室扑或室颤，临床可见阿-斯氏征发作。,6,恶性室性心律失常还有：快速持续性室速(HR180bpm)；扭转性室速及室颤；有器质性心脏病基础，伴感染及电解质紊乱，心衰或EF明显降低（0.4)的室速；发作时症状严重，具有严重血液动力学异常，有晕厥、阿-斯氏征等的室速。,7,潜在性恶性室性心律失常复杂性室早；持续性室速；电生理可诱发的持续性室速；有器质性心脏病基础,症状明显,发作时血压偏低，EF仍可维持在0.4-0.5的室速。,8,室速最常见于冠心病,特别是伴急性及陈旧性心肌梗塞者。急性心梗伴室速的发生率占57%，实际可能高于这一数字。在持续性室速病人有70%有心肌梗塞病史,并有较大范围的心肌受累或伴室壁瘤。室速也可发生于任何类型器质性心脏病,如各类心肌病、心肌炎、瓣膜病、二尖瓣脱垂及先天或获得性QT间期延长综合征，QT间期缩短综合征等。,9,室速的分类,10,根据形态分类：单形室速：QRS形态是单一的,稳定的；多形室速：诊断条件为，连续5个以上QRS波,形态不恒定并无明确的等电线。它可发生于QT间期延长者,也见于QT间期正常者。尖端扭转性室速(Tdp)：为多形VT中的特殊类型。多形VT及快速单形VT均可恶化为室颤,从而成为猝死的直接机制。,11,根据持续时间可将室速分为持续性室速(SuVT)特点是:连续5个以上的室早,频率快于100bpm,在30秒内不能自行终止,必需用起搏或电转复方法才能中止发作。它可能产生严重的血液动力学异常,恶化为室颤及室扑,如不能及时终止发作,会引起心原性猝死。非持续性室速（NSuVT）特点是：在30秒内可自行终止发作。但有人认为虽持续时间不足30秒,但患者如出现血液动力学异常,也应认为是SuVT。,12,单形VT根据QRS形态可分为左束支阻滞型:V1导联的QRS波呈QS、rS、qrS；右束支阻滞型：V1导联呈RSr、qR、RR、Rs或单向R波；,13,室速中有10%的患者可能检查不出器质性心脏病的证据,他们常较年轻,室速为运动、情绪激动或吸烟而诱发,被称为特发性室速。抗心律失常药及抗精神抑郁药物,在正常或大剂量时均可引起室速。低钾血症为最常见的室速诱发因素。,14,15,室速的诊断,16,心电图特点心动过速发作时的心电图表现，是室性心动过速诊断的重要基础，尽管临床表现及心脏电生理检查也具有一定的意义。因此尽量获得一份心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，具有特别重要的价值。,17,(1).QRS时限及形态QRS呈宽大畸形,时限0.12s,60%以上的病例QRS时限0.14s。2/3病例呈右束支阻型,1/3呈左束支阻滞型。有时心前导联QRS波均呈正向波或负向波,即不能区分左或右束支阻滞型。单形室速中大部分病例伴电轴左偏,-30-90之间，少数也有电轴右偏及正常电轴者。,18,(2).室速的频率室速频率通常100bpm，非阵发性室速心率在60-100bpm之间,也称加速性室性心律，这与阵发性室速在发病机制、血液动力学及治疗方法上均有不同。室速的频率较少超过180bpm,超过180bpm则有恶化为室颤的可能性。持续性单形室速R-R间期是规律的,相差20ms,但不象阵发室上速那样绝对均齐，而多形性室速则差别较大，但是也不会象心房纤颤伴束支阻滞那样绝对不齐。,19,20,(3).房室分离房室分离是室速的重要诊断特点,即在快速宽大QRS波群中混有与之无关的缓慢窦性P波。记录胸骨导联，食道导联及心内电生理记录有助于确定P波的存在及频率。大约有1/3病例，每个心室波均能逆传并夺获心房。在频率较快的室速，由于易发生房室结隐匿性传导,导致室房传导阻滞。室-房逆传可以是1:1传导、2:1传导、文氏型传导等形式。,21,22,（4）心室夺获及室性融合波偶尔(5%左右)可以有P波下传到心室而夺获心室,形成正常的QRS波或心室融合波(不全夺获)。夺获或融合在室率较慢的室速更易发生。心室夺获的QRS形态与心动过速主要QRS波形态是否相同；以及是否在快速心室率时能否发生夺获,在室速与室上速伴束支阻滞的鉴别中也有意义。,.,23,房室分离,融合波,夺获,24,25,VF,VF,26,27,28,(5).发作与终止的形式室速的发作与终止是突然的。室速自行终止前的几秒或几个搏动,频率可渐变慢及发生形态改变。室速恶化为心室纤颤时常先有频率的逐渐加速。,29,30,宽QRS心动过速的鉴别诊断,31,病史及临床资料有利于鉴别诊断1.低于40岁,多为室上速或特发性室速。首次发作年龄60岁,则室速可能性大。2.心肌梗塞病史,如室速出现在心梗后,则室速可能性大。3.严重器质性心脏病或心肌病；心室扩大及室壁运动功能障碍等,均有利于室速的发生。QRS波群出现幅度偏低，显著切迹,两峰40ms,称丑征(Uglysign),提示存在室壁运动及传导异常,有利于室速的诊断。,32,切迹间距40ms,提示心室扩张和室壁运动不良,33,4.病程较长：如在3年以上有利于室上速诊断,但特发性室速也可能有较长病史。有关室速与室上速伴室内差异传导的鉴别诊断,已有许多学者在此方面作出贡献。特别是用临床电生理检查方法,使两者的正确鉴别成为可能。在这方面Wellens及Brugada提出过较为适用的鉴别方案。,34,Wellens方案（1）房-室分离为室速的重要特点尽管在室速时有近50%的病例可以有室-房逆行传导,但房-室分离则仅见于室速者。房室分离在P波幅度较大而QRS波幅度相对较低的下壁导联易于被发现，有人称草堆现象。胸骨导联或食道导联常可记录到高大P波,也有利于鉴别诊断。,35,（2）心室夺获或心室融合波(不全夺获),如出现在宽QRS波心动过速时则支持室速的诊断。（3）R-R明显不规律,出现在宽QRS波心动过速，则应考虑为心房纤颤伴室内差传。若频率快于220bpm，应考虑为房颤伴旁路下传。,36,37,（4）QRS波宽度:RBBB形态0.14s；LBBB形态0.16s,高度提示(69%)为室速,当QRS时限0.20s时,几乎可以肯定为室速。注意:前提是原来无束支阻滞及无应用抗心律失常药物历史。对比室速的以前发作心电图,如QRS波一致性增宽,有利室速诊断,如有时窄,有时宽则为室上速。,38,QRS波有时宽，有时窄的心动过速，有利于诊断阵发性室上速。,39,（5）心电轴极性:右上方位的电轴,仅为室速所有。电轴极度右偏（-90180）、右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（-90-60）以及左束支阻滞时电轴右偏（+120180）高度提示室速。敏感性约30%，特异性约95%。,40,41,（6）胸前导联QRS波同向性(precardialconcordance):宽QRS心动过速时胸前导联主波均为正向或负向，则有利于室速的诊断。特异性为90%,敏感性低仅20%。,42,I,胸前导联QRS波正向同向性,43,V1,V6,V2,V3,V4,V5,室速胸前导联负相一致性,44,（7）QRS波形态:RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳征（V1导联为RSr且Rr），诊断室速的敏感性23%、特异性100%；LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持室速诊断。无论是RBBB或LBBB型心动过速V6导联出现QS波型，则诊断室速的敏感性30%，特异性100%。RBBB型心动过速V6导联R/S1诊断室速的敏感性38%、特异性100%。,45,兔耳征室速特征,46,室速及室上速时V1导联QRS波形态,47,（8）早搏与心动过速QRS波的比较:平时病人有较多室早,心动过速发作时QRS波形态和室早相同,提示心动过速为室速。患者平时有房早,下传的QRS波形态也为宽大畸型并与心动过速的QRS波一致,则提示为室上速伴室内差传。以12导联心电图相比较准确性高。,48,Brugada方案:(敏感性为98.7%,特异性为96.5%),符合室速的诊断条件为:1.所有心前导联均无RS形波，(RS形包括RS,rS,Rs;不包括QR,qR,QRS形)；2.若为RS波形,R-S间期100ms；3.存在房室分离；,49,4.V1、V2及V6的图形符合室速的特征。如果心动过速的QRS呈RBBB形态,V1、V2呈单向R波,QR或RS形；在V6以负向波为主，R/S30ms；R-S间期60ms；V6呈QS，Qr形，则符合室速的诊断。,50,室速V1导联三联征,51,V1导联主波向下,类似LBBB形态:项目特异性敏感性预测准确性(1).肥胖R波,RV1-V230ms;10036100(2).S波前支有顿挫;965598(3).R-S间期延迟60ms;966398(4).V6导联有Q波;963697联合(1)-(4)8910096,52,左束支阻滞型室速的特征,53,Brugada的鉴别方案(敏感性98.7%;特异性96.5%)所有心前导联均无RS波?YesNoVT有一个心前导联R-S100msYesNOVT房室分离YesNoVTV1.2,V6符合VT特点YesNoVTSVT,54,电生理检查用于室速的诊断及鉴别诊断：1记录心房波：记录右心房波与心室波相比较，观察有无房室分离。室速常表现为房率慢而室率快，两者无关系。P波可以是窦性P、异位P、室房逆传P波。房性P波快于心室波(房速、房扑)，但两者无关，或无比例关系。困难的是房率与室率相等，难于区别房速或室速1:1室房逆传，此时可用ATP抑制心房活动，形成室房逆传阻滞。如A波减少，而室率不变，说明为A波为室房逆传，室速诊断成立。,55,希氏束心电图,56,室速的心内心电图，注意：无希氏束电位及室房逆传不是固定不变的。,57,2心房起搏：用快速心房起搏，如能替代原有心动过速并QRS波变窄，则原来的心动过速为室速。但旁路参与的心动过速，心率增快可能导致旁路阻滞，而QRS也可正常化。如果心房起搏室率增快，而QRS波形态无改变，室上速并QRS增宽的诊断可以成立。另外用等于室速的频率起搏心房引起的心动过速与原有心动过速相比较，如病人症状与心电图形态一样,则为室上速伴差异传导，不同则为室速。,58,宽QRS波心律时应用心房起搏使QRS波变为正常，支持室速的诊断,59,3希氏束心电图:室上性激动传导到心室必须经过希氏束，H-V间期为35-55ms。室速时H-V关系可能表现为:(1)70%为H、V同时出现：为心室除极逆传希氏束，产生H波，此时H波藏在V波之中，不能辨认。(2)H在V之前，但H-V间期原有心动过速频率时，如每一次起搏均能夺获心室，QRS波变窄，H-V35ms,则原来心动过速为室速。值得说明的是心室预激时，H波也藏在V波中与室速鉴别困难。,61,VH间期短的室速，图为5个体表心电图和左室心尖（RVA）、希氏束（HIS）电图：注意在希氏束激动发生于QRS波开始后41ms，心房激动与心动过速分离，所以房室存在逆向阻滞。,62,VH间期长的室速，室速呈右束支阻滞图形，电轴右上偏，VH间期140ms;QRS时限153ms;VT周期长度342ms;,63,以往的鉴别标准中,有些条件不够确切。如长-短规律性常见于差异传导,也有利于室速的发生。QRS0.14S这一指标并不特异,VT中79%符合该指标,但SVT伴ABC者也有23%有之。额面电轴通常左偏或右偏