小儿急性呼吸衰竭的诊断和治疗PPT课件.ppt

中山大学附属二院儿科,麦贤弟,病因,神经系统疾病：颅内感染(脑炎、脑膜脑炎)颅内出血、脑损伤、脑肿瘤，中毒性脑病、HIE多发性神经根神经炎，脊髓灰质炎,呼吸系统疾病急性喉炎，会厌炎，喉头水肿，异物阻塞毛细支气管，哮喘持续状态，肺气肿，支气管异物，肺炎，肺不张，肺水肿，肺透明膜病胸廓畸形、气胸、脓胸、血胸等,临床表现,低氧血症表现呼吸系统呼吸频率增快，呼吸困难、呼气样呻吟,紫绀及呼吸节律改变心血管系统早期心率增快，血压上升，心排出量增加；后因心肌缺氧而使心率减慢，心律不齐,心排出量减少，血压下降而出现休克,神经系统：早期出现烦躁，易激动,继而精神萎靡，意识障碍，惊厥等消化系统：消化道粘膜溃疡，坏死和出血,甚至肠麻痹，肝功受损等泌尿系统：缺氧肾血管收缩，尿量减少,代谢产物储留致肾功能不全，酸中毒代谢紊乱：缺氧无氧代谢致乳酸堆积,代酸致钾钠分布失衡,抗利尿激素分泌亢进而致低钠高钾血症,高碳酸血症PaC02比正常升高510mmHg时，症状有出汗，摇头，烦躁不安，意识障碍，皮肤朝红，唇红，瞳孔缩小，血压升高，脉搏加快PaC02比正常升高15mmHg时,可出现昏睡，肢体颤动，心率快，眼结合膜充血PaC02继续升高则出现惊厥，昏迷，视乳头水肿，pH值下降而形成呼吸性酸中毒,诊断,依据病史，临床表现及血气分析血气分析是呼吸衰竭诊断的主要依据型呼衰：Pa026.67kpa,治疗保持气道畅通勤吸痰：定期翻身，拍背、吸痰湿化痰液：湿化房间、补液、雾化吸入氧气疗法给氧途径：给氧的方法和浓度：吸入氧气应予湿温化，浓度为3050%防止氧中毒：注意吸氧浓度,吸入60%的氧应24小时，80%应12小时，100%应6小时,供给抗氧化剂,呼吸兴奋剂的应用对中枢性呼衰有用；药物有可拉明，洛贝林，回苏灵等血管活性药物的应用酚拉明051mg/kg次加10%G.S2030ml静滴，东茛菪碱，654-利尿剂及脱水剂的应用肾上腺皮质激素的应用,洋地黄制剂的应用心衰者选用速效洋地黄制剂如西地兰维持水、电解发质平衡液体补充注意纠正低钠、低氯血症或高钾血症纠正酸中毒，代酸予补碱、呼酸以改善通气为主病因及支持治疗原发处理，预防感染支持治疗,人工辅助呼吸气管插管：导管内径(mm)=年龄(岁)+4经鼻导管长=0.21身长(cm)经口插管比鼻1/5,机械通气：禁忌症：对呼吸施加压力可使疾病加重的疾病(肺大泡、未经引流的闭合性气胸及大量胸积液等)适应症：严重通气不足，难以自行维持气体交换者,指征：呼吸频率仅及正常的二之一；严重呼衰，全肺范围呼吸音减低；频繁或长达10秒以上的呼吸暂停；虽用高浓度氧也难于缓解的紫绀；病情急剧恶化，经上述治疗无效；血气分析示PaCO2在89kpa以上，吸入60%氧时，PaO21月，常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效2.支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)3.有个人或家族过敏史，家族哮喘史，过敏原检测阳性可辅助诊断4.排除其他原因引起的慢性咳嗽,哮喘病情严重程度分极的判断指标,PEF或FEV1占预计值,PEF变异率,分级,日间症状,夜间症状,一级,轻度间歇,1次/周,6080%,30%,四级,重度持续,持续有症状，,体力活动受限,频繁,60%,30%,鉴别诊断：感染性疾病支气管异物胃食道反流综合征先天性畸形,治疗治疗原则：抗变态反应性炎症治疗应越早越好。坚持长期、持续规范、个体化疗；发作期快速缓解症状：抗炎及平喘缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性，防止气道重塑、避免触发因素，做好自我管理,治疗目标1.有效控制发作，维持最轻症状甚至无症状;2.防止症状加重或反复；3.尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平;4.防止发生不可逆的气流受阻；5.保持正常活动(包括运动)能力；6.避免药物的不良反应；7.防止因哮喘死亡,哮喘长期控制的标准1.最少或没有症状，包括夜间症状；2.最少的哮喘发作；3.肺功能正常或接近正常；4.体力活动和运动不受限；5.最低限度地使用缓解药物；6.不因哮喘而急诊或住院；7.机少甚至没有药物不良反应,哮喘的阶梯式治疗方案：依哮喘的严重程度决定开始剂量，症状控制后维持三个月后降级治疗，若哮喘没有得到控制，就应予升级治疗,长期规范化治疗、按年龄分两种方案1.5岁以上儿童不同程度哮喘的长期治疗方案级别长期控制药物其他治疗选择一级部分患儿可吸入低剂量按需口服平喘药(轻度间歇)激素药物100200g/d或服速效2或白三烯调节剂二级吸入激素100400g/d缓释茶碱或白三(轻度持续)(可加吸入长效2)烯调节剂或吸入色甘酸钠,三级吸入激素200400g/d吸入激素200400(中度持续)加吸入长效2或吸入激g/d加缓释茶碱或素400600g/d吸入激素200400g/d加口服长效2(或加白三烯调节)四服吸入激素400800g/d(重度持续)加吸入长效2或吸入激素800g/d按需加用缓释茶碱，白三烯调节剂，口服长效2激素,续表,2.5岁以下儿童哮喘长期治疗方案级别长期控制药物其他治疗选择一级可吸入低剂量激素按需口服平喘药或吸入(轻度间歇100200g/d速效2或白三烯调节剂二级吸入激素100400口服缓释茶碱或白三烯(轻度持续)g/d调节剂或吸入色甘酸钠三级吸入激素400600吸入激素400600g/d(中度持续)g/d加缓释茶碱(或加口服长效2或白三烯调节剂四服吸入激素600800(重度持续)g/d或雾化吸入布地奈德悬液0.51mgBid，按需加用缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2口服长效2激素,吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系药物各类低剂量(g)中剂量(g)高剂量(g)丙酸倍氯米松100400800800布地奈德100400800800氟替卡松100250500500,常用药物简介,糖皮质激素作用机制：减少白三烯及前列腺素合成;减少血管渗漏；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气管平滑肌对2激动剂反应性；降低气道高反应性吸入用药局部副作用：口咽部念珠菌感染声音嘶哑目前吸入的制剂有丙酸倍氯米粉，布地奈德和丙酸氟替松,色甘酸钠：有抑制肥大细胞及其他炎症细胞释放介质的作用不良反应：咽不适、胸闷、皮疹白三烯受体拮抗剂(安可来，顺尔宁)作用：降低血管通透性，抑制气道EC浸润，减少炎症物质，降低气道高反应性,主要用于过敏原、运动，阿斯匹林诱发的哮喘副作用：头痛及胃肠道反应,2受体激动剂：博利康尼，全特宁，邦备作用：舒张气管，增强纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞释放介质副作用：心悸、骨骼肌震颤、长期用药可使2受体功能下调，疗效下降,茶碱：缓释片有茶喘平、舒弗美、普洛辉作用：平喘、强心、利尿、扩张冠状动脉兴奋呼吸中枢，低血糖浓度茶碱具有抗炎及免疫调节作用副作用：胃肠道症状、心律失常，血压下降,严重者抽搐，与大环内酯类药合用会增加不良反应，与酮替芬合用时可增加清除率，缩短其半衰期,抗胆碱药(溴化异丙托品)作用：降低迷走神经张力，舒张支气管,常与2受体激动剂合用，增强支气管舒张作用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患者抗过敏药物：氯雷他定其它：特异性免疫治疗免疫调节剂治疗,吸入治疗方法4岁以下：用带面罩的储雾罐吸入压力定量气雾剂(PMDI)或用气流量6升/min的氧气或空气压缩泵作动力,通过雾化器吸入溶液46岁：除用雾化溶液吸入外，可用储雾罐,部分患儿可用干粉吸入器6岁以上：可用涡流式吸入器，准钠器及旋转式吸入器吸入干粉剂,哮喘危重状态的治疗定义：哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态)治疗措施1.应进行心肺功能监护，监测血气分析和通气功能，未作气管插管者，慎用镇静剂2.氧疗，初始吸氧浓度为40%，维持氧饱和度0.95,3.2受体激动剂：首选吸入治疗，第1小时每20min吸入1次，以后每24小时1次，每次沙丁胺醇2.55mg，特布他林510mg。静脉注射沙丁胺醇15g/kg，静脉滴注维持剂量为12g/(kg.min)4.肾上腺素皮下注射,用1:1000每次0.01ml/kg，0.3ml5.糖皮质激素：琥珀酸氢化考的松48mg/kg,甲基0.52mg/kg，静脉注射每46小时1次6.抗胆碱药物：溴化异丙托品250g雾化吸入,7.氨茶碱：负荷量46mg/kg