异烟肼乙酰化灭活快慢的临床效应PPT课件.ppt

第十三章药物遗传学,Chapter13Pharmacogenetics,药物遗传学（pharmacogenetics）:又称药理遗传学，是药理学与遗传学相结合发展起来的边缘学科。它主要研究机体的遗传因素对药物代谢和药物反应的影响，特别是遗传因素引起的异常药物反应。,Contents,第一节药物反应的遗传基础,第二节环境因子反应的遗传基础,第三节药物基因组学,药物的代谢过程：,药物膜蛋白转运吸收与血清蛋白结合运输分布与靶细胞（受体）相互结合生物转化（降解、解毒-）一系列酶促反应排泄,结构基因,第一节药物反应的遗传基础,案例13-1,患者1张某，男，28岁。临床诊断为双肺浸润型肺结核进展期。强化期用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇，常规剂量每日给药；巩固期用异烟肼、利福平，常规剂量间日给药。在规律治疗约3周后方转为阴性。治疗1月余后，出现右上腹不适、腹胀等肝功能损害表现。异烟肼血浆半衰期约为70分钟。患者2李某，男，31岁。临床诊断亦为双肺浸润型肺结核进展期。治疗1周半后痰结核菌检查即为阴性。治疗近2个月时出现双下肢远端对称性分布的深、浅感觉减退等多发性神经炎表现。异烟肼血浆半衰期约为200分钟。,一、异烟肼代谢,异烟肼（isoniazid，INH）是异烟酸和肼的化合物。,由肾排出,由肾排出,快灭活者（rapidinactivator）：口服异烟肼后，药物可被较快灭活，血浆半衰期为45110分钟。慢灭活者（slowinactivator）：口服异烟肼后，药物灭活缓慢，可在血中维持较长时间的高浓度水平，血浆半衰期为24.5小时。,N乙酰基转移酶,基因簇定位：8p21.1p23.1快灭活者：RR慢灭活者：rr杂合子：Rr（具有中等水平的乙酰化灭活速度）,NAT1（芳基胺药物的乙酰化）NAT2（异烟肼等药物的乙酰化灭活，有遗传多态性；外显子发生不同形式的点突变，则肝脏N乙酰基转移酶不稳定，活性降低，成为慢灭活型。）ANTP（假基因）,在治疗效应方面：因快灭活者异烟肼血浆浓度较低，所以痰菌消失慢，且易出现耐异烟肼菌株。乙酰化快慢对结核病治疗效果的影响很大程度上取决于治疗方案。,异烟肼乙酰化灭活快慢的临床效应：,慢灭活者多发性神经炎,异烟肼可与VitB6发生化学反应生成异烟腙，导致VitB6失活，从而导致维生素B6缺乏性神经损害。,在不良反应方面,N乙酰基转移酶,快失活者异烟肼肝炎,异烟肼,乙酰异烟肼,降解,异烟酸乙酰肼,肝内形成酰化剂,导致肝组织坏死,慢灭活者埃及人：83%白种人和黑种人：4968%黄种人：520%爱斯基摩人：5%,案例13-2,患者王某，女，39岁，以“右附件区占位”入院。入院后在全麻下行腹腔镜右输卵管切除、盆腔粘连分离术。用常规剂量咪达唑仑，芬太尼，异丙酚，琥珀酰胆碱全麻诱导，气管插管后机械通气，安氟醚维持麻醉，阿曲库胺维持肌松。手术顺利。但术后25min患者呼吸幅度仍小，意识未清醒。近lh，患者清醒，呼之睁眼，握力、垂头试验(一)，静脉注射新斯的明1mg，10min左右无好转。经过重新机械通气等处理，患者在术后180min方逐步恢复肌力，能高抬手臂，张口等，呼吸频率达17次min。术后测得患者丁酰胆碱酯酶活性0.27kUL(正常值4.9kUL11.9kUL)。临床诊断：患者为琥珀酰胆碱敏感性。,丁酰胆碱酯酶(伪胆碱酯酶),二、琥珀酰胆碱敏感性,呼吸暂停延长,伪胆碱酯酶(BCHE)：3q26.13q26.2,变异型伪胆碱酯酶与其底物的结合力比正常伪胆碱酯酶低，因而水解琥珀酰胆碱的效力差。,案例13-3,患儿陈某，男，9岁，因发热4天，面色黄、解茶色尿1天入院。入院前4天患儿因发热（38.4）服用磺胺类药和解热镇痛药，服药后体温下降。2天前患儿不明原因出现头晕、乏力、面色苍白，1天前症状加重出现面黄、解茶色尿、阵发性脐周痛等症状，无呕吐和发热症状。体格检查：一般情况差，呈贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，脐周轻压痛。辅助检查：血常规：Hb70g/L；尿常规：尿胆原+，尿胆红素+；Heinz小体（+），G6PD/6PGD定量比值0.43（正常值1.0），其父G6PD/6PGD定量比值为1.70，其母G6PD/6PGD定量比值为0.75。临床诊断：G6PD缺乏症，伯氨喹啉型药物性溶血性贫血。,三、葡萄糖-磷酸脱氢酶缺乏症,(glucose-6-phosphateehydrogenase,G6PD),维持红细胞稳定,(1)过多的H2O2首先使血红蛋白链表面半胱氨酸的巯基氧化，随即血红蛋白的4条多肽链因接触面不稳定而散开。(2)进一步氧化血红蛋白内部的巯基，使血红蛋白变性，形成变性珠蛋白小体（Heinz小体），并附着于红细胞膜上。(3)H2O2还可氧化红细胞膜上的巯基，故这种红细胞容易被破坏。(4)NADPH的减少本身也降低了红细胞对H2O2的抵抗性。,男性半合子呈显著酶缺乏。女性杂合子酶活性变异范围大，可接近正常也可显著缺乏。,G6PD基因(Xq28):X连锁不完全显性,或,女性杂合子酶活性约70%,女性杂合子酶活性约30%,酶活性2070%X染色体随机失活,G6PD变异型分类（根据酶活性及临床表现）：,类：酶活性严重缺乏（活性几乎为0）伴先天性非球形细胞溶血性贫血特点：无诱因，反复出现慢性溶血类：酶活性严重缺乏（10%）伴代偿性溶血特点：诱因作用下，可诱发急性溶血类：酶活性轻度至中度缺乏（10%-60%）特点：伯氨喹啉类药物可致溶血类：酶活性轻度降低或正常（60%100%）特点：一般不发生溶血类：酶活性增高特点：此类极为罕见，且无临床症状,可能引起G6PD缺乏者发生溶血的药物,案例13-4,患者陈某，女，30岁，因“中期妊娠子宫破裂”急诊入院。采取气管插管静脉复合全麻下行全子宫切除术。以常规剂量芬太尼、依托咪酯、琥珀酰胆碱诱导麻醉，但气管插管较困难。插管后继以芬太尼、维库溴铵静注，吸入安氟醚以维持麻醉并开始手术。随后发现患者心动过速，血压升高超过正常值。而手术医生在开腹后即感到腹肌较紧张，至手术完成准备关腹时，患者腹肌已呈明显紧张状态，关腹困难，因此给予琥珀酰胆碱等松驰骨骼肌。随后，患者心跳升高至170190次分，体温骤升至42.3，全身皮肤显著红热，PCO2增高，呼吸深快，BP180170110100mmHg，并见全身骨骼肌强直，呈角弓反张状。临床诊断：恶性高热。,五、恶性高热,恶性高热（malignanthyperthermia,MH）：主要是由使用全身性吸入麻醉剂（氟烷、乙醚、氧化亚氮等）或肌肉松驰剂（琥珀酰胆碱等）所触发的骨骼肌异常高代谢状态，是麻醉时发生的一种并发症。,RYR1基因：19q13.1-q13.2基因突变Ca2+释放通道蛋白（ryanodine受体）失活Ca2+过量释放肌浆内Ca2+急剧增高肌肉收缩,研究群体中不同基因型个体对各种环境因子的特殊反应方式和适应特点的遗传基础已逐渐形成一门新的分支学科生态遗传学（ecogenetics）。,第二节环境因子反应的遗传基础,症状：面红耳赤，皮温升高，脉搏、心率加快,CH3CH2OH乙醇,酒精中毒症状,肾上腺素、去甲肾上腺素,一、乙醇中毒,ADH1、ADH2、ADH3基因：4q22ADH1、ADH2、ADH3野生型ADH21亚基野生型ADH31亚基典型ADH，如：11、11、12等突变型ADH22亚基突变型ADH32亚基非典型ADH，如：22、2、21、21等。非典型ADH典型ADH,ADH是二聚体，型ADH由、三种多肽亚基中的任意2个组合而成。,ADH基因,白种人典型ADHADH3突变等位基因的频率高产生乙醛较慢不易乙醇中毒,黄种人非典型ADHADH3突变等位基因的频率低乙醛蓄积速度较快易乙醇中毒,ALDH基因,ALDH同功酶,ALDH2活性ALDH1活性,ALDH1（胞质，9q21）ALDH2（线粒体，12q24.2）,乙醛的主要代谢酶,白种人中几乎无ALDH2功能缺失者黄种人中约50%的个体有ALDH2缺失,基因突变无功能的ALDH2,ADH2（22）及ALDH1者对酒精最敏感；ADH2（11）及ALDH1者次之；ADH2（11）及ALDH2者最不敏感。,二、吸烟与肺癌,多环苯蒽（低）,7，8二羟基9，10环氧芘,芳烃羟化酶（AHH）,促进肺癌的发生,三、1-抗胰蛋白酶缺乏症,1-抗胰蛋白酶（1-antitrypsin,1-AT）是一种主要存在于血浆中的蛋白酶抑制剂，能抑制以嗜中性粒细胞弹性蛋白酶为主的蛋白水解酶的活性。1-抗胰蛋白酶缺乏症（1-antitrypsindeficiency,1-AT缺乏症）是由于1-AT遗传性缺乏所引起的疾病，属常染色体隐性遗传病。它与肺气肿和慢性阻塞性肺病（COPD）密切相关。,1-AT基因（PI）：14q32.1,正常等位基因：M1（Ala213）、M1（Val213）、M2、M3常见基因突变型：S型、Z型1-AT酶活性MM型：酶活性为100%，正常SS型：酶活性为60%，发生肺气肿和COPD的危险性不大ZZ型：酶活性为10%15%，易患肺气