常见血液病-MDSPPT课件.ppt

MDS,1,流行病学,MDS是一组异质性克隆性恶性疾病，基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，病态造血及恶性转化风险增高；老年人（60岁）最常见的血液系统肿瘤；90%的患者年龄在60岁以上，男性多见，青年人少见；具体病因不明，与环境、职业、生活中物理、化学毒害因素相关。,2,发病机制,染色体异常：-5/-5q，-7/-7q，+8，+21，-Y，其他易位、缺失等；Ras、fms等癌基因和p53、p15等抑癌基因突变；免疫学异常：T细胞免疫相对不足，存在免疫过度耐受；某些MDS用免疫抑制治疗（CsA、ATG）有效；部分年轻、儿童患者存在遗传易感性，如+21的Donws综合征；环境易感性；单克隆造血；造血细胞凋亡增多；继发性MDS，如淋巴瘤、肿瘤等烷化剂化疗后继发MDS。,3,临床表现,一般表现：早期为顽固性贫血，输血依赖性大细胞贫血，缓慢渐进出现各类血细胞减少、感染、出血，一般无肝、脾、淋巴结肿大。特殊类型：1）5q-综合征：主要为老年女性，最突出改变是巨核细胞发育异常，大细胞贫血，顽固性贫血。,4,特殊类型,2）铁粒幼细胞贫血：亚铁血红素合成障碍，包括遗传性、先天性和获得性（特发性、继发性）；这里获得性特发性。3）MDS合并骨髓纤维化；4）MDS合并骨髓增生低下，需与AA鉴别：血片可见异常中性粒细胞、原始细胞；骨髓涂片有病态造血（小巨核和粒、红巨幼样变）；骨髓活检见ALIP，小巨核；染色体异常核型；单克隆造血证据。,5,特殊类型,5）MDS合并免疫性疾病；6）慢性粒单核细胞白血病（CMML）：WHO归类于MDS/MPD大类中，外周血白细胞正常或轻度增高，单核1x10*9/l，骨髓可有病态造血，粒系增殖为主，单核增多，Ph染色体阴性，可有肝脾大。7）治疗相关MDS，即继发性MDS，多见于淋巴瘤、肿瘤等烷化剂化疗后。8）17P-综合征。,6,诊断标准,MDS最低诊断标准：1.必备条件：1）红细胞（Hb110g/l）、中性粒细胞（1x10*9/l、Plt75x10*9/l者，可随诊观察。2.输血治疗：有贫血、出血症状及时输血；一般Hb1x10*9/l。4.去铁治疗：长期输血（累计RBC25u，约5g铁）或血清铁1000ug/L需去铁治疗。,18,支持治疗,去铁胺20-40mg/kg皮下持续泵入12h，或1g皮下注射，5-7次/周。血清铁2u、血清EPO500U/L者对上述治疗反应差，不建议使用。,19,MDS治疗,刺激正常残存造血干/祖细胞或改善改善病态造血克隆造血效率的治疗：1.免疫抑制剂治疗：骨髓增生减低、染色体核型正常、低危组、RBC输注时间110g/l，中性粒细胞计数1.0 x10*9/l，Plt100 x10*9/l，无原始细胞，可存在发育异常。部分缓解（PR）：骨髓：较治疗前减少50%，但仍5%，不考虑有核细胞增生程度和发育异常。外周血：同CR。,27,MDS疗效标准,骨髓CR：原始细胞5%，且较治疗前减少50%，但外周血细胞减少未恢复或可达血液学进步。稳定（SD）：未达到PR标准，但无进展（PD）证据。失败：治疗中死亡或疾病进展。CR或PR后复发（relapse）（有下列一项者）：骨髓原始细胞恢复到治疗前水平；外周血N计数或Plt较缓解/有效时的最高值减少50%；Hb减少15g/l或依赖输血。,28,MDS疗效标准,进展（PD）（有下列一项者）：（骨髓原始细胞）原5%；原5%-10%增加50%，达10%；原11%-20%增加50%，达20%；原20%-30%增加50%，达30%；（外周血）N计数或Plt较缓解/有效时的最高值减少50%；Hb减少20g/l或依赖输血。,29,MDS疗效标准,几种生存时间计算：总生存时间（OS）：从进入治疗试验/观察到任何原因的死亡。无变故生存（EFS）：从进入观察到治疗失败或任何原因死亡。无进展生存时间（PFS）：从进入观察到PD或因MDS死亡。无病生存（DFS）：从达到CR到复发。特定原因死亡（CSD）：MDS相关死亡。,30,MDS疗效标准,2.细胞遗传性反应：（常规方法分析20个中期分裂象）完全反应（CCR）：原有的染色体异常消失，且未出现新的异常；部分反应（PCR）：原有的异常染色体减少50%。3.生存质量：通过各种问卷或WHO体能评分。4.血液学进步（HI）：（反应持续时间8周）红系反应：治疗前110g/l者治疗后增加15g/l；或输血减少：与治疗前8周相比治疗后8周输注红细胞减少4U。血小板反应：治疗前20Plt100(x10*9/l)者治疗后净增30 x10*9/l；或治疗前20 x10*9/l。白细胞反应：治疗前N计数0.5x10*9/l。HI后进展或复发（无感染、出血等继发因素）：N计数或Plt从最佳反应水平下降50%；Hb下降15g/l；回复依赖输血。,32,MDS预后,MDS自然病程的三种情况：1.病情稳定，骨髓原始细胞不超过5%，随诊中未发生白血病转变，仅靠一般支持治疗可存活数年至十多年。2.初期病情稳定，骨髓原始细胞一般不超过10%。经过一段时间后，骨髓原始细胞突然迅速增多，转变为AML。3.骨髓原始细胞缓慢进行性增多，临床病情随之进展，直至转变为AML。几乎全部是转变为AML，M1、M2、M4、M6多见。个别可转变为急淋或混合型。MDS死亡原因：骨髓无效造血、血细胞减少所致感染、出血占约50%；发生白血病转变30%-40%；其他疾病10%-20%。,33,MDS预后,1997年FAB提出的IPSS预后积分系统和2005年德国学者提出的WPSS积分系统及我国推荐的改良WPSS积分系统。IPSS预后意义：中位生存时间（年）：低危（33%）：5.7年；中危-I（38%）：3.5年；中危-II（22%）：1.2年；高危（7%）：0.4年。中位转白时间（年）：低危：9.4年；中危-I：3.3年；中危-II（22%）：1.1年；高危（7%）：0.2年。MDS患者有30%-40%的转白率。,34,特别说明：RCUD出现全血细胞减少者归于MDS-U。外周血原始细胞=1%的RCUD和RCMD者归于MDS-U。骨髓原始细胞5%而外周血原始细胞为2%-4%者归于RAEB-I型。有Auer小体、外周血原始细胞5%而骨髓原始细胞10%者归于RAEB-II型。骨髓原始细胞虽20%，但有t（8；21）、t（15；17）、inv（16）、t（16；16）异常者归于AML。,35,全血细胞减少的疾病,1）.血液系统疾病：AA，PNH，免疫相关性全血细胞减少，Evans综合征，急性造血功能停滞，低增生性AL，恶性组织细胞病，噬血细胞综合征，淋巴瘤。2）.非血液系统疾病：结缔组织病（如SLE），严重肝病（继发脾亢），严重感染（如重症肺炎、败血症）、药物相关性（抗甲亢药物、抗结核药