心电图在肺动脉栓塞中的诊断价值PPT课件.ppt

急性肺栓塞的心电图特点与临床意义,1,1,急性肺栓塞的临床意义,主要内容,2,.,一、基本概念,（一)正常人大小循环示意图,图1,3,是指嵌塞物质（血栓、脂肪栓、羊水、空气等）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的一种类型），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。图2,（二）什么是急性肺栓塞?,一、基本概念,图2A,图2B,1,4,大多数是由于人体深部静脉血栓形成并发生脱落，脱落的栓子隨血液堵塞在肺动脉及其分支上，造成患者肺循环障碍，图3。由于肺动脉栓塞后，肺血管阻力增加和肺静脉压力升高，导致右心室向肺血管泵血困难，因而出现右心衰、血压下降或休克，甚至猝死。图4,.,（三）急性肺栓塞的原因是什么？,5,.,一、基本概念,图4正常的肺血管；肺动脉高压、增大的右心室,6,2019/12/16,.,一、基本概念,(四）流行病学资料,7,2019/12/16,.,(三）流行病学资料,8,（五）PE临床表现谱,因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同,临床表现谱很宽，典型三联征：胸痛、咯血及呼吸困难并不多见，仅占28%从12个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死,1,9,据资料统计,1,10,1.常见症状,11,2.常见体征,12,3.实验室和影像学表现,D-二聚体多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺动脉造影CT静脉造影胸片心脏超声心电图动脉血气分析,1,13,.,1KosugeM,KimuraK,IshikawaT,etal.PrognosticsignificanceofinvertedTwavesinpatientswithacutepulmonaryembolismJ.CircJ.2006;70:750-755.2PunukolluG,GowdaRM.RoleofelectrocardiographyinidentifyingrightventriculardysfunctioninacutepulmonaryembolismJ.AmJCardiol.2005;96:450-452.,APE心电图的改变常在发病的数小时内出现，可持续数日至数周逐渐消失，因此，心电图在诊断APE时即是首选的辅助检查手段又是一项最简便、实用性很强的检查方法12,14,.,二、急性肺栓塞心电图的特点与鉴别,窦性心动过速ST-T改变SQT及电轴右偏右束支阻滞aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高房性心律失常肺性P波右心室高电压及明显顺钟向转位,临床存在栓塞的病因,新近出现心电图表现,15,.,1.窦性心动过速：最为多见，发生机理：主要是由于通气血流比例失调产生的缺氧引起。国内有学者发现：轻型APE患者以窦性心动过速多见；窦性心率在100125次/min之间，有的在120150次/min之间；发生率可达6481%。病例1,（一）心电图特点,16,.,病例1女，68岁。以“活动和喘累、气促3月余伴右下肢水肿1月余”入院下肢血管超声：右侧股静脉、腘静脉血栓形成。肺通气显像：右肺上叶、中叶及下叶背段、前后基地段，左侧肺上叶、舌叶及下叶背段显影异常，提示肺栓塞。临床诊断：右侧髂-股静脉血栓形成；2.急性肺栓塞；3.心包积液；4.双侧胸腔积液心电图诊断：窦性心动过速（心率121次/min）ST-T改变,17,.,2.ST-T改变：APE约50%的患者表现为V1V4的ST-T改变。发生机理：APE时右室压力改变及儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，尤其是右室心肌缺血。,18,（1）胸导联T波改变：最常见的是T波倒置，较早出现且发生率最高特点：发现时间多在APE后12小时内出现，24小时内最多见，随病情的好转T波由深倒置变至正常（病例2）；发生导联常在V1V4导联，且V1V3导联的T波深度V4（病例3）；一般自右向左逐渐变浅；而且T波形态呈尖锐对称性倒置，似“冠状T波”，主要与肺栓塞后右室心肌供血不足有关。,.,（一）心电图特点,19,Kosuge等的研究认为T波倒置涉及的导联数与栓塞面积及住院期间出现并发症的发生率呈正比，多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞；病例4.Punukollu等评估心电图对右心室功能不全的判断价值，认为V1V3导联T波倒置对于判断APE者右心室功能不全是最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。,.,（一）心电图特点,20,.,病例2B：术后,男性，49岁。因左下肢疼痛2个月，活动后心慌1个月加重2周入院。肺动脉64层CTA示：双肺动脉血栓形成；肺动脉高压。临床主要诊断：左下肢静脉血栓形成；大面积肺栓塞。A图为入院时记录，图示患者导联呈Rs型，导联呈rSr型伴T波倒置，V1V4、V3R、V4R导联的T波倒置，V5、V6呈正负双向。B图记录于患者肺栓塞清除术后50天，图示导联呈qR型，S波消失；导联呈Rs型伴T波直立，V1V6导联的T波恢复正常。,病例2A：入院时,21,.,病例3患者女性，66岁。因反复咳嗽10余年复发伴气促、发热、痰中带血12天入院。胸部CT示：双肺动脉血栓形成（以右下基底干动脉栓塞为重）。临床主要诊断：重症肺炎，肺栓塞，型呼吸衰竭，左下肢深静脉血栓形成。图示胸前导联T波对称性倒置。后行肺动脉栓塞清除术。,22,.,病例4女，65岁。以“劳力性乏力，气短10天”入院。肺部CT：双侧肺动脉栓塞，右侧为重，右侧肺动脉主干受累，左肺肺动脉分支部分肢受累。临床诊断：1.肺栓塞；2.高脂血症心电图诊断：1.窦性心律2.电轴左偏3.T波改变（胸前导联均倒置）,23,.,（2）ST段改变：ST段压低：相对多见，多呈轻度压低，且多出现在、aVF与V1V4导联（病例5），亦可见于V3RV6R导联ST段抬高：相对少见，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SQT改变同时存在。,（一）心电图特点,24,.,病例5女性，62岁。因反复腰背部疼痛伴间断血尿，并发突然气促、胸闷等不适，临床诊断：右肾癌并下腔静脉拴，双下肺动脉栓塞胸部CT示：左右肺动脉大面积栓塞。心电图图示多导联ST-T改变。后行肺动脉栓塞清除术。,25,（3）SQT：为最典型的心电图改变，临床医生最熟悉的心电图特点，但仅在15%30%左右的APE患者中出现。病例6是因为急性肺栓塞后，肺循环阻力突然增加，引起反射性全小动脉痉挛，右心室压力升高和急性右心室扩张。,.,（一）心电图特点,26,病例6女，59岁。左上肢肿胀10天，心累、气促1天”。肺通气显像：左肺和右肺中下叶慢性肺栓塞病变可能性大。胸部CT：双肺间质性改变，左肺上叶，右肺中叶感染，心包积液，双侧胸腔积液。临床主要诊断：1.肺栓塞；2.高血压3级1.窦性心律2.QRS及T波改变(SQT),.,27,.,导联新出现S波。并由宽、浅变窄、变深（、aVL导联S波深度0.15mV或R/S1）。导联新出现Q/q波。可呈QR、qR型，但Q波宽度0.04秒，深度1/4R波，有时aVF导联亦可见Q波，但不出现在导联或其它导联。,特点,28,.,T新出现倒置，如与V1导联T波倒置同时出现更有临床诊断价值。部分患者仅有SQT，而无S加深，或仅有轻微加深。（病例7）常有电轴右偏。SQT出现的时间多晚于胸导联的T波改变而早于完全性右束支阻滞。许多研究表明：APE患者出现SQT及或完全性右束支阻滞常是重型肺栓塞，致死率高，临床应予高度重视（病例8、9、10）。,特点,29,病例7男，83岁。以“双下肢红肿半月”入院，下肢血管超声“右侧胫前静脉中段，左侧髂外静脉和腘静脉可疑血栓形成。CT：双肺间质性改变。肺通气显像：左肺上叶、舌叶和右肺上叶、中叶肺动脉。临床诊断：1.肺栓塞；2.下肢深静脉血栓；3.高血压3级，极高危；4.心房颤动心电图诊断：1.窦性心律，2.SQT改变心电图提示：1.心房颤动，2.QRS及T波改变(SQT),.,30,.,病例8女，67岁。“跌倒致右侧髋部疼痛，活动受限3小时”，临床诊断：右侧股骨粗隆间骨折；2.肺栓塞。心电图结论：A图示窦性心动过速2.SQT改变ST-T改变B图示1.心房颤动，2.QRS及T波改变(SQT),31,.,病例9男性，64岁。突发胸闷、胸痛、心悸、气促2天，右侧膑骨骨折术后半个月急诊入院。院外胸部CT示：肺动脉栓塞。临床诊断：肺动脉栓塞，右侧腘静脉栓塞。心电图诊断：窦性心动过速，SQT改变。后行肺动脉栓塞清除术。,32,.,病例10A女性，66岁。因车祸伤后16小时入院，既往有高血压病史5年。临床诊断：重症脑疝，肺栓塞后死亡。A图为入院时记录，图示ST-T改变。,33,.,病例10B：B图记录于患者脑疝术后20天因用力排便后突然呼吸困难至昏迷1小时。与A图比较出现SQT，窦性心动过速。患者于17个小时后因抢救无效死亡。,34,.,可呈完全性或不完全性右束支阻滞，其特点多在SQT心电图改变后出现（病例11）。发生率高于SQT，可达80%。多见于大块肺栓塞，可在溶栓后血液动力学参数恢复正常后消失。,(4)右束支阻滞,35,.,AB图6双肺动脉栓塞患者呈完全性右束支阻滞心电图A郑国权2009.11.8术前图6郑国权2010.9.3术后10个月患者男性，72岁。冠状动脉内支架置入术后20天，右侧腹股沟疼痛伴有搏动性包块1周，畏寒、发热1天入院。肺血管CT示：左下肺后基底段、右肺中叶及右下肺后基底段多个肺动脉分支栓塞。临床主要诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，右侧腘静脉血拴形成，肺动脉栓塞。A图记录于入院后第5天，图示完全性右束支阻滞，QT及其它导联T波改变。后行肺动脉栓塞清除术。B图记录于A图10个月后门诊复查。图示完全性右束支阻滞，QT消失，多导联T波恢复正常。,2009.11.8术前,2010.9.3术后10个月,病例11男性，72岁。临床主要诊断：冠心病，右侧腘静脉血拴形成。肺动脉栓塞肺血管CT示：左下肺后基底段、右肺中叶及右下肺后基底段多个肺动脉分支栓塞。A图：示完全性右束支阻滞，QT及其它导联T波改变。后行肺动脉栓塞清除术。B图记录于A图后10个月。图示完全性右束支阻滞，QT消失，多导联T波恢复正常。,36,病例12男性，49岁临床，因突发晕厥致头部外伤入院。临床主要诊断：肺栓塞、高血压2级，右下肢侧深静脉血拴，脑出血。心电图特征：A图发病当日：呈RS型，呈rSr型伴T波低平，V1呈R型伴J点抬高，V2呈RS型（S波后有J波）。B图8天后V1呈rs型，V2的J波消失心电图诊断：1.窦性心律2.QRS波形改变3.异常J波4.T波改变,.,37,.,(5)aVR导联对APE的诊断意义,肺栓塞时aVR导联可以表现为RaVR振幅增高，且伴有ST段抬高（病例13）,这可能与右心负荷增加，冠状动脉灌注下降导致的心肌缺血有关。而且与V1V3导联T波倒置等心电图改变相比，阳性率更高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。,38,.,病例13患者女性，75岁。因腰椎间盘突出髓核摘除术后第2天室内行走，突然晕倒，后经抢救无效死亡。临床诊断：肺栓塞至呼吸、循环衰竭。心电图图示SQT改变，亦可见aVR导联ST段抬高。,39,.,同时RaVR振幅的大小可以较为准确地反映肺动脉压的高低，如果能结合其它心电图改变、病史、临床症状如劳力性呼吸困难等表现，基本能准确及时地做出肺栓塞的诊断，避免延误治疗时机。,(5)aVR导联对APE的诊断意义,40,.,肺性P波的出现较为少见，但提示APE病情严重，可能为肺动脉主干栓塞的表现。,（6）肺性P波,41,.,1.在APE中心电图评分系统的应用价值：2001年Daniel等提出心电图评分系统并应用于APE2.APE心电图评分标准（Daniel评分表）表1,（7）APE心电图评分标准,42,.,43,.,有学者报告经肺动脉强化螺旋CT确诊94例APE患者，按Daniel评分标准进行分析，结果显示APE患者评分为6.154.10，显著高于对照组；而当评分7时预示严重的肺动脉高压，提示心电图评分系统可以指导临床医生应用心电图对APE患者的严重程度进行危险分层。,Daniel评分的意义,44,.,在有症状的APE患者中，约2/3有心电图改变，易被误诊为其他心血管病，如冠心病心肌炎等，因此，APE心电图的鉴别诊断十分重要。,（二）心电图的鉴别诊断,45,.,急性下壁心肌梗死常在、aVF导联出现ST-T抬高或明显压低，病理性Q波常同时出现在3个导联，很少单一出现在导联上，病例14但APE时Q波常常局限在导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到导联且Q波常达不到病理性Q波的诊断标准。,1.SQT图形与急性下壁心肌梗死的鉴别,46,病例14、aVF有异常Q波，并出现深倒置的T波。心电图诊断：窦性心律，急性下壁心梗（心外膜下心肌缺血）,aVF,1,47,.,（1）有学者研究发现，APE时胸前导联ST抬高程度较轻，很少有弓背型抬高，且无动态变化。APE时T波倒置时间较长可达36周，且T波倒置深度不等，常自右向左逐渐变浅，而急性前壁心肌梗死T波倒置为一过性，有其独特改变。病例15、16（2）心电图正常变异可出现SQT但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变。,2.胸前导联ST-T改变与急性前壁、前间壁心肌梗死的鉴别,48,.,病例15男，58岁。临床诊断，急性前间壁心肌梗死；T波改变,49,病例16女，75岁1.窦性心律2.前壁心肌梗死（陈旧性）3.T波改变,.,50,.,病例3患者女性，66岁。因反复咳嗽10余年复发伴气促、发热、痰中带血12天入院。胸部CT示：双肺动脉血栓形成（以右下基底干动脉栓塞为重）。临床主要诊断：重症肺炎，肺栓塞，型呼吸衰竭，左下肢深静脉血栓形成。图示胸前导联T波对称性倒置。后行肺动脉栓塞清除术。,51,.,（3）还有的研究表明：APE的负性T波多数出现在和V1、V2导联，在I、aVL、V5、V6导联很少出现，这可能与APE对心脏的影响集中在右室有关，导联对应右室下壁，V1、V2导联对应右室前壁，而与非ST段抬高的急性冠脉综合征则相反，其负性T波主要出现在I、aVL、V1V6，很少出现在、aVF导联，其次和V1同时出现负性T波在APE中很普遍，为73.7%。（4）Kosuge的研究认为，和V1导联同时出现T波倒置强烈提示APE，因此可简单而准确