快速性心律失常的急诊药物治疗PPT课件.ppt

快速性心律失常的急诊药物治疗,丰润区中医院心内科王爱珍,1,总论,1心律失常基础2快速性心律失常包括哪些3宽QRS波心动过速的鉴别诊断4快速性心律失常的处理原则5药物治疗,2,心律失常基础,心脏传导系统：由窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支和普肯野氏纤维网组成。它们均有自律性，即发放冲动的能力。正常情况下，窦房结自律性最高，休息时其发放的冲动频率为7080次/分，房室结5060次/分，希氏束普肯野氏纤维网为3040次/分。可粗略地将心律失常的发生部位分为四个水平：窦房结、心房、房室结及心室水平。,3,心律失常基础,心律失常的概念：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的异常。,4,心律失常基础,心律失常的发生机制：可分为两大类，即冲动形成异常和折返。其中冲动形成异常又分触发活动和自律性异常。,5,总论,1心律失常基础2快速性心律失常包括哪些3宽QRS波心动过速的鉴别诊断4快速性心律失常的处理原则5药物治疗,6,快速性心律失常包括哪些,1室性心动过速；2室扑/室颤；3心房颤动/心房扑动；4室上速；5房性心动过速；,7,总论,1心律失常基础2快速性心律失常包括哪些3宽QRS波心动过速的鉴别诊断4快速性心律失常的处理原则5药物治疗,8,宽QRS波心动过速的鉴别诊断,宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度120ms，频率100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高。,9,宽QRS波心动过速的鉴别诊断,宽QRS波心动过速包括：（1）室速，约占80%；（2）室上速伴差异传导，约占15%；（3）室上速伴预激；（4）室上速伴束支阻滞；（5）逆向型房室折返性心动过速,10,11,室速特征图形,1.当宽QRS波心动过速呈现RBBB时，V1呈左兔耳征或双向波，对于室速具有极高的诊断特异性；V1呈尖塔形（单向波）加特征性V6：V6呈QS型或R/S1或qR型，支持室速；,12,室速特征图形,2.当宽QRS波心动过速呈现LBBB时，V1或V2导联：r波肥胖30ms，诊断室速的敏感性为87%，特异性为100%；另外S波前支有顿挫，RS间期60m或70ms，提示室速。,13,avR单导联鉴别诊断流程,14,Vi/Vt概念,ViVt即心室除极前40ms和后40ms电压之比，先慢后快（先缓后陡）为室速，可以理解为从农村到城市为室速；先快后慢（先陡后缓）为室上速，从城市到农村为室上速。avR单导联鉴别，阳性率在90%以上，敏感性也较高。,15,16,17,step4,18,VT/SVT常见图形,19,胸前导联QRS波同向性有利于室速诊断,20,21,依靠电轴判断室速,QRS电轴显著左偏（-30）或极度右偏（-90-180）又称无人区电轴，有利于室速的诊断。,22,QRS波电轴极度右偏-无人区电轴,23,依靠QRS波宽度判断室速,QRS波群宽度超过140ms，宽QRS波群心动过速呈LBBB图形时QRS波群应超过160ms，有利于室速的诊断；,24,总论,1心律失常基础2快速性心律失常包括哪些3宽QRS波心动过速的鉴别诊断4快速性心律失常的处理原则5药物治疗,25,快速性心律失常的处理原则,首先看血流动力学是否稳定，决定用药物还是非药物治疗。如果血流动力学稳定，给与药物治疗；如果不稳定，给予除颤或同步电转复治疗。,26,快速性心律失常的处理原则,第二，对于血流动力学稳定者，查18导联心电图，如果为宽QRS波心动过速，需要做鉴别，判断是室速，还是室上速伴差传、预激、束支阻滞，或是逆向型房室折返性心动过速。,27,快速性心律失常的处理原则,第三，看心动过速是否规则，如宽而明显不规则，则为房颤合并预激或束支阻滞。第四，对于宽QRS波心动过速，最终仍不能鉴别者，按室速处理。,28,总论,1心律失常基础2快速性心律失常包括哪些3宽QRS波心动过速的鉴别诊断4快速性心律失常的处理原则5药物治疗,29,（一）室速,室速处理原则：一要看血流动力学是否稳定；二要看有无器质性心脏病及心功能状态；三要看室速的形态及Q-T间期,30,室速分类,室速根据发作持续时间、QRS波形态及发作频度分以下三种类型：1.持续性单行性室速：推荐使用胺碘酮、普鲁卡因胺，也可用利多卡因。2.复发性单形性室速：除了胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因，可予受体阻滞剂。,31,室速分类,3.多行性室速：血液动力学稳定者，要鉴别有无Q-T间期延长：有Q-T间期延长者，易出现尖端扭转型室速。处理：去除诱因，纠正电解质紊乱，静脉给予硫酸镁。无Q-T间期延长者，镁剂无效。可予胺碘酮、普鲁卡因胺，或利多卡因。,32,室速用药评价-胺碘酮,胺碘酮属类抗心律失常药，静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期，它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道，尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。,33,室速用药评价-胺碘酮,胺碘酮指南推荐剂量：每次150mg，溶于10ml5%葡萄糖（最好用注射用水）中，10分钟缓慢静脉注射，若无效隔10分钟后再次静注上述剂量，直至总量达9mg/kg。,34,室速用药评价-胺碘酮,静脉给予胺碘酮血药浓度迅速升高，15分钟其作用达最高峰，但30-40分钟内即下降至峰浓度的10%，因而胺碘酮需继续静脉维持给药。维持量从1.01.5mg/min开始，612小时后根据病情减量为0.5mg/min静脉滴注维持。,35,室速用药评价-胺碘酮,24小时内静脉总用量可给予1200mg，最大可给到2000mg/天。静脉维持时间在45天内，一般不宜超过一周，并同时开始口服制剂。口服制剂的用法用量：0.2mg3/日一周，0.2mg2/日一周，之后改为0.2mg1/日维持。胺碘酮静脉给药的主要副作用为低血压，另外静注速度过快有引起静脉炎的危险。,36,室速用药评价-胺碘酮,胺碘酮可以终止室速，改善临床症状，但没有生存获益，对死亡率的影响是中性结果，既不增加也不降低死亡率。,37,室速用药评价-受体阻滞剂,受体阻滞剂属于类抗心律失常药，其阻断心肌受体，减慢心率，抑制心肌收缩力与房室传导，使循环血流量减少，心肌耗氧量降低；还可抑制肾素释放，使血浆肾素的浓度下降。在室性心律失常中的作用是明确的，可以降低心脏猝死及总死亡率。,38,室速用药评价-索他洛尔,索他洛尔，和胺碘酮一样也是类抗心律失常药，但尖端扭转型室速的发生率为2-4%，增加死亡率，心力衰竭病人不宜使用。,39,室速用药评价-利多卡因,利多卡因属于b类抗心律失常药，主要作用于浦氏纤维和心室肌，抑制Na+内流，促进K+外流；降低4相除极坡度，从而降低自律性；明显缩短动作电位时程，相对延长有效不应期及相对不应期；降低心肌兴奋性；减慢传导速度；提高室颤阈。终止室速疗效相对不好，在心脏骤停时应用利多卡因，改善心脏除颤效果的同时，易出现心脏停搏。,40,交感风暴的防治,交感风暴是指24小时内自发2次或2次以上室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。静脉胺碘酮合用静脉受体阻滞剂是治疗交感风暴最有效的方法。另外要维持电解质的稳定，低血钾时交感风暴不易控制，血钾最好控制在4.5mmol/L以上。,41,（二）室扑室颤和无脉搏室速,对于室扑室颤和无脉搏室速，基础的心肺复苏（CPR）和除颤在任何时候都是第一位的。药物是第二位的，可短期使复苏成功率得到改善。如果经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍无法稳定灌注心律者，可考虑抗心律失常药改善除颤效果。,42,（二）室扑室颤和无脉搏室速,用药首选胺碘酮，如无胺碘酮可予利多卡因。尖端扭转型室速时选择镁剂。胺碘酮的推荐剂量为300mg/次，用5%葡萄糖或注射用水10ml稀释后缓慢静注10分钟。其余用法同室速。硫酸镁首次剂量为2-5g,在3-5分钟内注射完毕，然后再以2-20mg/min速度维持静滴。若仍有尖端扭转室速发作，可再次硫酸镁2g静注。仍无效者可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注。,43,（三）房颤/房扑治疗策略,首先是恢复窦性心律，即复律，也就是节律控制；其次是控制或减慢心室率，减轻症状，改善患者血流动力学状况，也即频率控制；第三是防治血栓栓塞等并发症。,44,房颤房扑-药物控制心室率,急诊心室率控制静脉给药药物起效时间负荷剂量维持剂量主要副作用艾司洛尔5min500mg/kg60-200mgBP及HR下降IV1min/(kg.min),IVHB哮喘心衰美托洛尔5min2.5-5mg无同上（倍他洛克）IV,2min普罗帕酮5min0.15mg/kg无同上（心律平）IV,45,房颤房扑-药物控制心室率,急诊心室率控制静脉给药药物起效时间负荷剂量维持剂量主要副作用地尔硫卓2-7min0.25mg/kg5-15mg/hIVBP下降（恬尔心）IV2minHB、HF维拉帕米3-5min0.075-0.15mg/kg无同上(异搏定)IV2min,46,合并房室旁道（预激综合征）的心室率控制,胺碘酮（可达龙）起效时间：数分钟；负荷剂量150mg10分钟，维持剂量0.5-1mg/min，IV；主要副作用：BP下降，HB，肺毒性，甲状腺疾病也可以选用心律平。起效时间5分钟，负荷剂量70mg,IV,如效差10min后再予上述剂量,47,合并心衰或无房室旁道的心室率控制,西地兰起效时间15分钟；负荷剂量0.4-0.8mg,IV；维持剂量：无胺碘酮起效时间：数分钟；负荷剂量150mg,10分钟；维持剂量0.5-1mg/min,IV,48,慢性心室率控制-无旁道患者的口服用药,起效时间常用剂量地戈辛数天0.125-0.25mg，q/d美托洛尔4-6h25-100mg,bid普罗帕酮60-90min80-240mg,分次口服地尔硫卓2-4h120-360mg,分次口服维拉帕米1-2h120-240mg,分次口服,49,转律的药物,首选决奈达隆，次选胺碘酮。决奈达隆副作用小，但治疗作用不如胺碘酮。,50,维持窦律的药物,胺碘酮：200mg/天1/日普罗帕酮：150-300mg/次3/日索他洛尔：80-160mg/次2/日,51,抗凝治疗,房颤患者可以从抗凝治疗中获得益处，这已是不争的事实。共识推荐以CHADS2评分作为非瓣膜病性房颤患者长期抗凝治疗的依据。,52,非瓣膜病性房颤患者CHADS2评分,有卒中/TIA发作史评2分，其余4个危险因素心力衰竭、高血压病史、年龄75岁、糖尿病，每存在一个评1分，总计分数即为CHADS2评分。,53,改进评分-CHADS2VASc评分,在上述评分的基础上又有一改进评分，即CHADS2VASc评分女性加1分，血管疾病加1分，年龄65-74岁加1分，高血压病、糖尿病、心衰仍各评1分、卒中/TIA仍为2分，最高积分为9分。,54,抗凝药物的选择,患者没有危险因素，CHADS2评分0分时，只需服用阿司匹林（75325mg/天）；当只具有一项中危因素，CHADS2评分1分时，可选择阿司匹林或者华法令；具有一项以上中危因素或具有任何高危因素，CHADS2评分2分时，则推荐使用华法令。,55,抗凝药物的选择,使用华法令时国际标准化比值（INR）应维持在23，力求达到2.5以上。非瓣膜性房扑患者，其抗凝治疗策略与房颤相同。有瓣膜病或脑卒中病史的必须使用华法令。,56,2010年ESC房颤指南：,改善生存预后的治疗：ACEI、ARB、抗栓。改善症状的治疗：药物终止发作、减慢室率。房颤处理流程：更重视评估栓塞危险因素及抗栓治疗，抗凝治疗地位提升，抗血小板治疗地位下降。,57,（四）室上速,包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速(AVRT)。药物治疗无效尽早做射频消融，不主张反复换用各种抗心律失常药物。,58,（四）室上速,急诊处理1首先考虑终止室上速，心功能正常者选用钙拮抗剂、受体阻滞剂、普罗帕酮、洋地黄；心功能不全者选用洋地黄、胺碘酮；药物不能终止选用电复律或食道调搏治疗。,59,（四）室上速,急诊处理2当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压与充血性心力衰竭时，应立刻电复律治疗。电复律须在应用洋地黄和普奈洛尔之前实施，因为接受上述药物治疗后实施电复律，可能导致严重的室性心律失常发生。,60,（五）房速,