慢性心力衰竭的诊断与治疗PPT课件.ppt

慢性心力衰竭的诊断与治疗,心力衰竭定义,是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和体循环淤血）。心衰是各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，死亡率高，是最重要的心血管并发症之一。,心力衰竭的病因,1.原发性或继发性心肌损害1）缺血性心肌损害：冠心病，心肌缺血，心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最为常见。3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。2.心脏负荷过重1）压力负荷过重：常见于高血压，主动脉狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。2）容量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全，先天性心脏病，房缺，室缺，动脉导管未闭。,心力衰竭的诱因,1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及严重缓慢性心律失常均可诱发心衰。3.血容量增加：静脉输注含钠盐的液体过多过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒5.治疗不当：如不切当停用利尿剂或降压药6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动,心衰的发病机制,心脏做功维持机体血液循坏，生理状态下受到神经介质和内分泌因子的调节。当心肌受到损害时，心肌会发生适应性代偿以维持心脏做功。机体通过神经-内分泌-细胞因子过度激活，使心室重构，从适应性代偿到失代偿，最终发生心衰。心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构，功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大，凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞质量和组成的变化，临床变现为心肌重量，心室容量的增加和心室形态的改变。,心衰的分类,1.依据左室射血分数（LVEF）值：射血分数降低心衰和射血分数保留性心衰2.依据发生速度：慢性心衰和急性心衰3.依据发病部位：左心衰，右心衰，全心衰4.依据心输出量的高低：低输出量性心衰和高输出量性心衰,心衰分级,美国纽约心脏病协会NYHA分级1.级：体力活动不受限，日常活动不引起心衰症状（乏力，呼吸困难，心肌）。即心功能代偿期。2.级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状，休息时无症状。亦称为轻度心衰。3.级：体力活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状，休息时无症状。亦称为中度心衰。4.级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状。亦称为重度心衰。,Killip分级,只适用于急性心肌梗死的心力衰竭1.级：无心力衰竭征象。2.级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺部啰音小于50%的肺野。3.级：重度心力衰竭，肺部啰音大于50%的肺野。4.级：出现心源性休克。,心衰的分期,根据心衰的发生发展分ABCD四个阶段。阶段A：前心衰阶段，为心衰的高危人群，无心脏的结构或功能障碍，也无心衰的症状或体征。例如高血压，冠心病，糖尿病。阶段B：前临床心衰阶段，已发展成器质性结构性心脏病，但从无心衰的症状或体征。例如左室肥厚，无症状性心脏瓣膜病。阶段C：临床心衰阶段，已有器质性结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征。例如有结构性心脏病伴有症状和体征。阶段D：难治性心衰阶段，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，需要特殊干预。例如因心衰反复住院，且不能安全出院者。,6分钟步行距离,此方法安全，简单，易行，不但能评定患者的运动耐力，而且可以预测患者预后。6分钟步行距离：小于150m：重度心衰；150450m：中度心衰；大于450m：轻度心衰；经治疗后仍小于300m：提示预后不良；,心衰的临床表现,1.左心衰：症状：程度不同的呼吸困难，劳力性，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿，咳嗽，咳痰，咯血，粉红色泡沫样痰，乏力，疲倦，头昏，嗜睡体征：肺部湿罗音，基础心脏病，心脏扩大，奔马律。2.右心衰：症状：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐，劳力性呼吸困难体征：水肿（低垂部位，对称），胸腹水，颈静脉充盈，怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大。基础心脏病，三尖瓣关闭不全。3.全心衰：同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。,实验室检查,1.心电图：是诊断心力衰竭初步非特异的检查手段，心力衰竭很少有心电图完全正常者，因此，正常心电图对于排除心力衰竭的价值较高。2.X线检查：可以发现心脏扩大和肺淤血；如心胸比例大于0.5并有肺淤血，则是EF值下降的征象。3.超声心动图：是诊断心力衰竭最有价值的单项检查；除了判断收缩舒张功能外，还可提供心脏大小，室壁厚度，室壁运动方式，瓣膜情况，心包情况等有价值的信息。4.放射性核素检查：可以准确测定左室容量，LVEF，以及室壁运动。5.BNP和NT-pro-BNP测定：血浆脑钠肽BNP和其前体N端前脑钠肽NT-pro-BNP浓度升高见于心室充盈压升高的病人。急性呼吸困难未经治疗时，BNP浓度正常，则其呼吸困难不是心衰引起的。6.心脏核磁共振（CMR）：可准确检查心脏容积，室壁厚度和心包疾病。7.冠状动脉造影：可鉴别缺血性或非缺血性心肌病，但不能用来判断存活心肌。8.有创性血流动力学检查：漂浮导管经静脉插管至肺小动脉，可以测定肺小动脉碶压PCWP，心脏指数CI等。,诊断与鉴别诊断,1.诊断：依据病因，病史，症状，体征，实验室检查2.鉴别诊断：1）左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难，非心源性肺水肿相鉴别。2）右心衰：应与引起水肿和腹水的疾病相鉴别，如心包积液，肾炎，肝硬化等鉴别。,一般治疗,1.基本病因治疗：缺血性心肌病，瓣膜性心脏病，甲亢，室壁瘤等。2.去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常，纠正贫血，电解质紊乱，注意是否并发肺梗死等。3.监测体重：每日监测体重对于早期发现液体潴留非常重要，如3天内体重增加2kg以上，需要加大利尿剂剂量。4.调整生活方式：限钠，限水，低盐低脂饮食，休息与适度运动，戒烟戒酒减轻体重，预防感冒或感染。5.心理和精神治疗：心理疏导，必要时抗焦虑或抗抑郁治疗。,药物治疗,心衰的常用药物1.改善预后的三种药物-金三角1）ACEI2）受体阻滞剂3）醛固酮拮抗剂2.改善症状的药物1）利尿剂2）洋地黄，地高辛3）其他药物,利尿剂,适应症：有液体潴留或曾有过液体潴留的所有心衰患者。应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51kg为宜，病情控制后以最小剂量长期维持，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量。不良反应：电解质紊乱，低钾低镁低钠血症，激活内源性神经内分泌RAAS系统。应与ACEI及B受体阻滞剂联用。噻嗪类利尿剂：仅有轻度液体潴留，肾功能正常，尤其适用于伴有高血压的心衰患者，氢氯噻嗪100mg/d已达最大剂量，再增量无效。袢利尿剂：有明显液体潴留，伴有肾功能损害者，剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制。是多数心力衰竭患者的首选用药。,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,ACEI证实能降低心衰患者死亡率，也是询证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。越严重的心衰患者受益越大。全部心衰患者包括无症状性心衰和LVEF小于45%的患者，除有禁忌症或不能耐受，ACEI需终身应用；突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。应用方法：从小剂量开始，能耐受可每隔12周剂量加倍，增加剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。例如卡托普利起始剂量为6.25mgtid，目标剂量50mgtid。禁忌症：严重血管性水肿，无尿性肾衰，妊娠妇女。以下情况慎用：1.双侧肾动脉狭窄2.血肌酐显著升高大于265umol/L，3.高钾血症，大于5.5mmol/L，4.低血压，收缩压小于90mmHg，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。不良反应：1.低血压2.肾功能恶化3.高血钾4.咳嗽5.血管性水肿,血管紧张素受体拮抗剂ARB,目前尚无试验证实ARB优于或等同于ACEI，因此，仅推荐在不能耐受ACEI治疗的心衰患者中，选用ARB替代ACEI。ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI。,B受体阻滞剂,负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF下降，长期治疗3个月以上则改善心功能，LVEF上升，降低心室肌重和容量，改善心室形状，延缓或逆转心室重构。适应症：所有收缩性心力衰竭患者必须终生服用，除非有禁忌症或不能耐受。禁忌症：1.绝对不用于急性心衰2.心动过缓，心率小于60次每分3.二度及以上AVB（除非已安装起搏器）4.支气管痉挛性疾病应从小剂量开始，逐渐加至最大耐受剂量，避免突然撤药。比如酒石酸美托洛尔起始剂量6.25mgtid，目标剂量50mgtid。,醛固酮受体阻滞剂,醛固酮可促使心肌间质纤维化，激活交感神经系统，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面。适应症：1.所有LVEF小于35%，已用ACEI/ARB和B受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHA、级）2.AMI后，LVEF小于40%，有心衰症状，也推荐使用。禁忌症：1.血钾大于5.0mmol/L。2.肌酐221umol/L。应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮25-50mgqd或螺内酯10-20mgqd,洋地黄,可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量，但不能降低死亡率。适应症：已用利尿剂，ACEI，B阻滞剂和MRA，而仍有心衰症状，LVEF小于45%，伴有快速心室率的房颤患者尤为适用。给药方法：1.小剂量给药，一般每天给予维持量。2.肝肾功能不全患者剂量减半。中毒表现：治疗剂量与中毒剂量比较接近，容易发生洋地黄中毒。1.各类心律失常，频发室早二联律，非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞，心率明显减慢，如是房颤心律变为规则。2.胃肠道反应3.中枢神经系统，视物模糊，视物黄视绿视等中毒处理：1.立即停药，监测地高辛浓度，正常1.0-2.0ng/ml。2.出现快速性心律失常者，可用利多卡因或苯妥因钠，如血钾浓度低则补钾治疗。3.对缓慢性心律失常者，可用阿托品或异丙肾上腺素。,非洋地黄正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺，多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农。由于缺乏有效循证医学证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者不主张长期间歇应用。阶段D患者可作为姑息性疗法应用。心脏移植前终末期心衰可短期应用35天。,伊伐布雷定,作用机理：特异性心脏起搏电流抑制剂，通过降低窦房结节律减慢心率，相对于B阻滞剂而言，对心脏无负性肌力作用。应用指征：慢性心衰患者，在使用ACEI，B阻滞剂，MRA，并且已