新生儿胃肠外营养精品PPT课件.ppt

,新生儿胃肠外营养新生儿科,概述,对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿，可经静脉途径给予所需营养物质，包括热卡、必需氨基酸、不饱和脂肪酸、矿物质、微量元素、维生素和水分，称为全胃肠外营养（totalparenteralnutritionTPN），又称全静脉营养。如患儿可经胃肠道获得部分营养物质，尚需经静脉补充不足部分，称部分胃肠外营养（particalparenteralnutritionPPN）。1968年，美国外科医师Dudrick与Wilmore首先报道了有关胃肠外营养（PN）的实验及临床资料。,适应症：经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。禁忌症：休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液。严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；血浆TG2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆胆红素170mol/L（10mg/dl）时慎用脂肪乳剂。严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,实施途径,外周静脉优点：简便安全，全身继发感染少见。缺点：需反复穿刺，输注葡萄糖浓度不得超过12.5%（渗透压900mmol/L），难以提供足够热卡；随着葡萄糖浓度升高，刺激性增大，静脉炎发生率增加。多用于PPN或短期TPN患儿。中心静脉优点：置管时间长，可输入高渗液体（30%葡萄糖）缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等注意：导管需专人管理，不允许经导管抽血或推注药物；严格无菌操作，每24h48h更换穿刺点敷料。,实施途径,经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。缺点：护理不当可引起导管阻塞、感染等并发症。注意：需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；严格按护理常规操作与护理。脐静脉插管优点：操作简单，可迅速建立给药通道。缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能。注意：插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位，置管时间不超过10天。,输注方式,多瓶输液氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用。注意：脂肪乳剂输注时间应16小时。全合一（allinone）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在同一个容器中进行输注。新生儿肠外营养方式建议采用此方法。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方。,营养液的配制,场合：在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。采用这种配制可以防止电解质、水溶性维生素、微量元素等高渗液体破坏脂肪乳剂的完整性。,All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。避免在营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证。单价离子相容性较好，而2价和3价离子，如Ca2+与磷反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物，可阻塞导管，因此应控制处方中的离子浓度。另外，不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致，并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制。最好每次更换生产厂家时做相容性试验。,注意,正确的配制顺序为：电解质、微量元素、水溶性维生素葡萄糖、氨基酸；磷酸盐另一瓶氨基酸；脂溶性维生素脂肪乳剂；上述3种有添加剂的溶液经3L输液袋的输入口先注入葡萄糖、氨基酸，最后再混入脂肪乳剂；摇匀，确认无渗漏、分层、变色及沉淀。不能将pH值为35的葡萄糖溶液直接与脂肪乳剂混合，而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液(结构特点是既可接受H，又可释放H)混合，再与脂肪乳混合。pH值在5.30.2时，营养液最稳定，此时无乳析、无沉淀、无凝聚，乳滴完整。,氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起脂肪乳滴破坏。钙和磷应分别稀释胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。,保存避光，4保存，输注前提前1h从冰箱取出，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用，国产聚氯乙烯袋建议24h内输完，乙烯乙酰酯袋可保留一周。,大量输入低温液体，可导致患者寒战、四肢厥冷，局部刺激可引起血管痉挛和局部疼痛，严重的可导致静脉炎。低温输液使感冒、心脏病、高血压等病情加重，一般规定TPN液配完后于4保存，输注前提前1h从冰箱取出或现配现用，24h内输完。,TPN期间液体量、热卡及各种营养素的需要量,正常小儿液体需要量：100150ml/kg.d或15001700ml/m2.d，注意渗透压和肾脏溶质负荷合理的液体量可减少支气管肺发育不良和动脉导管开放的发生新生儿每天液体需要量从生后第一天的3050ml/kg逐渐递增致生后第4周的100150ml/kg。发热、光疗、呼吸加快、呕吐、腹泻、胃肠减压、惊厥、使用开放式辐射台、环境干燥等情况下失水增多，应适当增加液体量。先天性心脏病、充血性心率衰竭、肾功能衰竭、脑膜炎、脑水肿、手术后以及不显性失水减少（使用头罩、面罩吸氧，密闭式暖箱，机械通气，环境湿度高等）则需减少液体量。,早产儿细胞外液所占比例大，肾功能欠佳，输液过多可使动脉导管开放。一般认为高湿度时补液量6080ml/kg.d，中等湿度时补液量80100ml/kg.d；低湿度时补液量100150ml/kg.d。监测患儿体重、皮肤弹性、浮肿情况、尿量、尿比重、红细胞压积、血浆（尿）渗透压可指导液体疗法。所给液体应以均匀速度2024小时持续滴注。,热卡,TPN期间食物特殊动力作用减少或消失短期使用：209.2250.8KJ(5060kcal)/kg.d长期使用：热卡逐渐增至502KJ(120kcal)/kg.d原则：维持或恢复正常体重及其合理增长又无不良反应为前提。体温升高1热卡消耗增加12%，一些疾病热卡需要量增加：心衰1525%，大手术2030%，严重败血症4050%，烧伤100%。,新生儿实施TPN时热卡供给达到251.8334.4KJ/kg.d（6080kcal/kg.d）即可使患儿获得1020g/d的体重增长速率，并将此热卡值作为新生儿TPN时的推荐值。新生儿肠外营养补充热卡计算公式：公式1：PN=（1-EN/460.2）292.9（KJ/kg.d）公式2：PN=（1-EN/110）70（kcal/kg.d）PN：肠外营养所需热卡，EN：经胃肠道摄入的热卡，460.2和110为完全经肠道喂养推荐达到的热卡值，292.9和70为完全经肠外营养推荐达到的热卡值。,双重能量供应：葡萄糖、脂肪乳一般要求脂肪乳的供能比例不超过40%，葡萄糖与脂肪乳的供能比为2:1可获得最佳的氮平衡且不影响肝功能。与高热量肠外营养比较，低热量肠外营养能明显降低应激后患者的氧耗，减轻炎症反应，治疗费用也要低些。因此，胃肠外营养液中营养素如葡萄糖、脂肪、氨基酸的比例和用量应降到最低维持水平，可产生较好疗效。研究表明，热氮比保持在200kCal：1g左右，可使原先受损的肝脏迅速恢复。,机体每生长1g新组织需5kcal热量。如达到每天增长1020g/kg，则需约100120kcal/kg.d（尤其早产儿）。早产儿接受50kcal/kg.d非蛋白热卡及2.5g/kg.d蛋白质即可保持正氮平衡，如非蛋白热卡70kcal/kg.d，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪35%，碳水化合物50%。TPN每日90cal/kg，相当于经口喂养的120kcal/kg,允许性低能量负荷：对危重患者，相对降低补充营养物质和热卡，能减少相关并发症。应激期合成代谢明显受抑制，机体对营养液的输入不应答，过度的营养支持不可能扭转和防止分解代谢，却加重机体负担，使脏器功能受损增加并发症及死亡率。静脉提供0.75kcal相当于经口摄入1kcal热卡,热卡基础代谢5060kcal/kgd体重增长95120kcal/kgd氮:热比=1:150250液量6080ml/kgd(生后头3天)120150ml/kgd(生后1周后)渗透压新生儿正常值280310mOsm/L外周静脉输注渗透压应低于900mOsm/L，以降低发生静脉炎的危险。,葡萄糖,机体最主要的能量来源，提供所需总热量的6070%每克葡萄糖提供热量14.2KJ（3.4kcal）机体对葡萄糖的耐受量取决于胰岛功能，高糖溶液可降低胆汁流动速度，当每日葡萄糖摄入大于18gkg时，引起肝脏净合成，进而发生脂肪变性和胆汁淤积。葡萄糖氧化可使呼吸商增加，对通气障碍的患儿有引起或加重高碳酸血症的可能。如果出现不能解释的二氧化碳潴留，输入糖的速度应该降低。,未成熟儿使用葡萄糖一般不超过812g/kg.d葡萄糖的最大安全输注速度为1114mg/kg.min，或0.84g/kg.h，一般先由34mg/kg.min开始，逐渐增加输注速度，一般68mg/kg.min可满足机体需要。如使用外源性胰岛素，其输注速度可达914mg/kg.min（每612g葡萄糖加入1u胰岛素），或0.54g0.84/kg.h。新生儿不推荐使用胰岛素。早产儿体内糖原储备少，易出现低血糖，应及时足量供糖；但因胰岛功能低下，又易出现高血糖，应严密监测血糖、尿糖，以此确定输注速度。TPN期间血糖应保持在57mmol/L，尿糖以+为适宜。最新研究表明，葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:2比例供给有最好的代谢效应，可避免单一葡萄糖过多输入导致的一些副反应。但需注意肝损害。,12.5%葡萄糖液每毫升热卡为1.7J（0.43cal）20%葡萄糖液为2.8J(0.68cal)，因此需加用脂肪乳剂方能达到理想的热卡要求理想的TPN营养液每毫升应含热卡4.18J(1cal),输糖过程中，血糖不应7mmol/L(125mg/dl)，当血糖8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal/kg.d。如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染。,脂肪,必需脂肪酸是维持血小板、免疫系统正常功能，以及神经组织结构完整所需的营养物质，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。脂肪乳以较小容积提供较高热卡，有利于正氮平衡，还可避免因摄入过多葡萄糖而致的代谢紊乱。一般脂肪乳供给热量应占总热量的40%，1g脂肪完全氧化可产热9.3kCal。长期施行TPN如不使用脂肪乳，新生儿1周左右，婴幼儿约34周后将发生必需脂肪酸缺乏。,脂肪乳为中性液，PH5.58，渗透压300330mmol/L，10%、20%脂肪乳每毫升热卡分别为4.61J（1.1cal）及8.38J（2cal）。出生24h后即可应用脂肪乳，由0.51g/kg.d开始，每12天增加0.51g/kg，总量一般不超过3g/kg.d，输注速度至少20小时，最好24小时内均匀输注，首次使用最初1520分钟速度宜慢，以观察有无急性反应，儿童可承受的最大速率为1ml/kg.min。,长链脂肪酸(LCFA)能提供必需脂肪酸和能量，但进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运，氧化代谢慢，易在肝脏沉积。中链脂肪酸(MCFA)具有较少依赖肉毒碱转运、氧化清除率较高和不易发生肝脏脂肪浸润等优点，对缺乏肉毒碱的危重病人及新生儿有利，但不能提供必需脂肪酸，应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。MCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果。20%中长链脂肪乳（MCT/LCT）含磷脂相对较低，血浆脂肪廓清速度最快，对肝功能损伤小，推荐用于新生儿。,磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂肪乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能。,脂肪乳不同来源的区别大豆油：多不饱和脂肪酸比例高（-6），易产生白三烯、前列环素、血栓素，加重炎症反应加入橄榄油：-6多不饱和脂肪酸含量低加入鱼油：含有长链-3脂肪酸，二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosa2henxarnoicacid,DHA)鱼油：LCT：MCT=1:4:5,肝素可诱导内皮细胞脂蛋白脂酶活化，新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素lumL，可提高血脂清除速度，保护肝功能。10%脂肪乳剂不利于血脂代谢，不推荐使用。脂肪乳利用率与胎龄及体重呈正相关，早产儿及小样儿脂蛋白酶活性差，最初可由0.25g/kg开始。脂肪乳清除率因疾病而异，急性病应激状态利用率低。,最初认为脂肪乳不宜与其他制剂配伍使用，应单独输注，但进一步研究表明脂肪乳与高渗葡萄糖、氨基酸液一同输注可降低液体总渗透压，防止高渗利尿。有些学者认为新生儿尤其早产儿早期使用脂肪乳可引起或加重高脂血症及肝脏的胆汁淤积，但另一些研究发现均匀缓慢输入脂肪乳对降低血清胆红素有协同作用，主张早期（生后第一天）即开始小剂量应用。有人认为高胆红素血症时脂肪乳1000g婴儿开始剂量1.0g/kg.d，以后每天增加0.51.0g/kg，至足量2.53g/kg.d，同时给7090kcal/kg.d非蛋白热卡。蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因此胃肠外营养液中蛋白质最好不超过3.0g/kg.d。,选择氨基酸需适合小儿年龄特点婴儿、儿童、成人所需8种必需氨基酸占总氮量分别为43%、30%及19%，早产儿尚需胱氨酸、酪氨酸、组氨酸、牛磺酸精氨酸不足或甘氨酸过多可导致血氨增高羟脯氨酸有助伤口愈合牛磺酸为胆盐及生长调节因子，如长期不补充，将导致视网膜退化变性。,开始：0.51g/kg.d增加：0.5-1g/kg.d最大量：2.53g/kg.d终浓度145mmol/L，增加1020ml/kg.d液体或减少钠输入量20%并复查;血钠2.3mmol/L（200mg/dl），严重者肺毛细血管及巨噬细胞内脂肪堆积，称为脂肪超负荷综合征，表现为发热、黄疸、肝脾肿大、胃肠出血、弥漫性肺浸润、抽搐及休克。,肝功能异常及胆汁淤积：多见于未成熟儿及有窒息的新生儿，可能与饥饿过久，缺乏某种氨基酸，胆汁分泌或胆盐形成障碍，摄入过量葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等有关。其机制可能为甘油三酯转化过程中产生的游离脂肪酸可从结合胆红素中置换出非结合胆红素。一般发生在TPN3周后。对总胆红素170mol/L的新生儿慎用或禁用脂肪乳。牛磺酸有预防胆汁淤积的作用。过量输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可造成肝功能损害，致肝脾肿大，肝酶增高，PT延长，肝酶升高持续20天以上易出现中毒性肝炎（超载综合症）。其他：溶血性贫血、血小板减少、呼吸功能及肾功能损害等,与氨基酸代谢有关的合并症高氨血症：接受TPN治疗的新生儿约50%可发生高氨血症，与氨基酸输入过多过快有关，非蛋白热卡不足可因部分氨基酸产热分解而导致血氨增高，肝功能不良、精氨酸缺乏及氨基酸比例不当时尤易发生，渗透性利尿可使其加重。此时血氨117.4mol/L（200mg/dl），常伴有代谢性酸中毒，NPN（非蛋白氮）增高。每日给予精氨酸1mmol/L可预防其发生，一旦出现高氨血症，精氨酸加量至23mmol/kg.d。,高氯性代谢性酸中毒：与氨基酸液大多为盐酸结晶体，氯含量过多，所添加电解质液也多为氯化物有关。谷氨酰氨（GLN）外源性缺乏：适当补充氨基酸配比不当所致并发症：使用合适的氨基酸,矿物质缺乏或过量：以钠、钾、氯失衡较常见，低血镁少见，高血镁常见于肾功能不全，低血磷、低血钙多见于未成熟儿、营养不良儿，应密切监测血电解质水平。代谢性骨病：与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测。微量元素缺乏或过量：较少见，长期TPN可发生，肾功能不全易发生锌、铬中毒，胆道阻塞病人可发生铜或锰中毒。维生素过量或不足：严格根据水溶性及脂溶性维生素的使用要求配制使用可避免发生。肉毒碱缺乏：影响脂肪酸氧化过程，适当补充。,感染严格无菌操作是主要预防措施。发生率高达1640%，病原菌多为低毒力的条件致病菌，凡不明原因发热、白细胞增高或葡萄糖耐量减低均应考虑导管相关感染可能，如导管内液或经导管采血与其他部位采血标本培养出相同的细菌，可确诊导管相关败血症，仅导管内液培养阳性，为导管污染，应及时拔除，值得注意的是导管本身也可引起发热，有时不明原因发热在拔除导管后即可消失。只要怀疑感染存在，即应选用敏感抗生素治疗24周，金葡菌疗程更长。输液管道中加用0.22m的膜型滤器，每12日更换，每周做滤液培养、经导管血培养可及时发现细菌污染。穿刺部位皮肤感染亦较常见，表现为局部红肿、糜烂，也可仅有少许渗出，均应及时处理，否则细菌可沿导管外壁侵入。,插管技术不当所致合并