抗血小板药及抗凝药 分类及应用PPT课件.ppt

抗血小板药和抗凝药的临床应用,1,一、抗血小板药物,2,（一）血小板在血栓形成中的作用：,第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块血栓,3,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性5-HT多巴胺肾上腺素,内源性ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）,血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成复合物（GPIIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,TXA2,血栓形成,血管收缩,IIb/IIIa（）,激活,VWF,4,（二）抗血小板药物分类,血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）替格瑞洛血小板纤维蛋白原受体拮抗剂糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,5,1、血栓素A2抑制剂,6,阿司匹林(Aspirin),药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。适应症：抗血栓：本品对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。用法用量：50mg300mgq.d。不良反应：胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和服泻。增加“湿”性老年眼底黄斑病变概率。,7,2、磷酸二酯酶抑制剂,8,（1）双嘧达莫（潘生丁）,药理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性PGI2而起作用。抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。适应症：下肢深静脉栓塞,急性动脉栓塞,髂-股静脉血栓,肾静脉血栓形成,肺栓塞,冠心病,脑血栓,心肌梗死,脑栓塞,血栓性静脉炎,急性心肌梗死用法用量：2550mgTid不良反应：不良反应与剂量有关，如每天口服本药超过400mg，约25%的患者会出现不良反应。眩晕较多见；腹部不适、头痛、皮疹等较少见；腹泻、呕吐、脸红、瘙痒、心绞痛等罕见；偶有肝功能异常。在治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”。用于心绞痛患者时，偶可引起症状恶化。,9,（2）西洛他唑,药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集。适应症：多发性大动脉炎,血栓闭塞性脉管炎,大动脉炎,脑动脉硬化,动脉粥样硬化,脉管炎,动脉硬化闭塞症。用法用量：口服。一次2550mg，一日3次，饭前服。不良反应：可有头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻等。,10,3、ADP-受体拮抗剂,11,（1）氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）,噻吩吡啶类化合物,不可逆的血小板抑制作用。药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的AC抑制作用CAMP血小板聚集,12,适应症：动脉粥样硬化,脑动脉硬化,动脉硬化闭塞症,冠心病。用法用量：75mg每天一次。负荷剂量300mg能快速起作用。3小时内提供全部的抗血小板效果。不良反应：偶见胃肠道反应(如腹痛、消化不良、便秘或腹泻)、皮疹、皮肤粘膜出血，罕见白细胞减少和粒细胞缺乏。,13,（2）替格瑞洛,药理作用：一种环戊三唑嘧啶（CPTP）类化合物。替格瑞洛及其主要代谢产物能可逆性地与血小板P2Y12ADP受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化。替格瑞洛及其活性代谢产物的活性相当。适应症：本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。,14,用法用量：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg2片)，此后每次1片(90mg)，每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。,15,不良反应：最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血。罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。,16,4、血小板纤维蛋白受体拮抗体,17,GPIIb/IIIa单克隆抗体（替罗非班）药理作用：盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。适应症：本品与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。,18,用法用量：1.宜与肝素联用，替罗非班起始剂量为10g/kg，于3分钟内静注后，以0.15g/（kgmin）维持静滴36小时，然后停用肝素。2.不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死：与肝素联用，开始30min，以0.4g/（kgmin）静滴，以后按0.1g/（kgmin）维持静滴。在疗效研究中，替罗非班与肝素联用持续滴注至少48h。在血管造影术期间可持续滴注，并在冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术后持续滴注1224h。,19,不良反应：有出血，如颅内出血、腹膜后出血和心包积血，其他不良反应尚有恶心、发热、头痛、皮疹或荨麻疹，血红蛋白、红细胞压积、血小板数目减少，尿粪隐血发生率增加。不良反应发生程度一般均较轻微，无需治疗，停药后即可消失。使用时必须严密观察出血等副作用，并监测出血时间。注意事项：由于替罗非班对血小板聚集的抑制作用是可逆性的，当停止给药3小时左右以后，出血时间可恢复到正常。,20,二、抗凝药物,21,凝血瀑布,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,内源性凝血途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径,凝血酶原II,各种凝血因子的生理作用及病理表现,（一）凝血酶间接抑制剂,肝素药理作用：改变抗凝血酶III的构造，抑制凝血因子IIa、IX、Xa、Xia、XIIa，抑制凝血酶的生成和活性。适应症：主要用于本液析血透时预防血凝块形成.也可用于预防深部静脉血栓形成。易栓症或已有静脉血栓塞症的妊娠妇女为本品适应症。用法用量：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍。,24,不良反应：一种为轻型，血小板计数常中度减少，不出现血栓或出血症状，一般发生在用药后24天，即使继续应用，血小板数可自行恢复；另一种为重症，发生了肝素依赖性的抗血小板抗体，血小板大量聚集而血中血小板显著减少，一般发生于用药后第8天，少数可短至2天，如继续应用可发生脏器栓塞。,25,（二）凝血酶直接抑制剂,1、水蛭素药理作用：凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。适应症：本品可用于急性心血梗死溶栓治疗的辅助药以预防冠脉再闭塞，动、静脉血栓性疾病的防治、播散性血管内凝血、其透中的抗凝治疗。也可用于AT缺乏症和血小板减少症时的抗凝剂。用法用量：首剂0.1mg/kg，以后每小时0.1mg/kg不良反应：较少，大剂量可引起出血。,26,2、阿加曲班Argatrobam,药理作用：合成的凝血酶抑制剂，具有抗血栓和纤溶活性再用，阻止血栓形成。适应症：适用于发48小时内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状（运动麻痹）、日常活动（步行、起立、坐位保持、饮食）的改善。用法与用量：通常对成人在开始2日内1日6支（阿加曲班60mg）以适当量的输液稀释，经24小时持续静脉滴注。其后5日中1日2支（阿加曲班20mg以适当量的输液稀释，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小时静脉滴注。可根据年龄、症状适当增减。,27,不良反应：1出血性脑梗塞：有时会出现出血性脑梗塞的症状，所以要进行密切观察，一旦发现异常情况应终止给药，进行适当的处理。2脑出血、消化道出血：可能有脑出血、消化道出血出现，所以要进行密切观察，一旦发现异常情况应终止给药，进行适当的处理。3休克、过敏性休克：可能有休克、过敏性休克（荨麻疹、血压降低、呼吸困难等）出现，所以要进行密切观察，一旦发现异常情况应终止给药，进行适当的处理。,28,3、抗凝血酶III（冻干粉）,药理作用：是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，抑制以丝氨酸为活性中心的凝血因子、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、抑制凝血酶诱导的血小板聚集。用法用量：剂量用法随需要而定。给予AT-U/kg时，一般可提高活性的1.6%，但在弥散性血管内凝血患者仅提高1%。不良反应：目前尚未发现有严重不良反应。临床应用较少。,29,4、维生素K拮抗剂（华法林）,药理作用：凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。适应症：适用于需长期抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗塞的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者等。用法用量：避免冲击治疗口服第13天34mg，3天后可给维持量一日2.55mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达23）。因华法林钠片起效缓慢，治疗初3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待华法林钠片充分发挥抗凝效果后再停用肝素。不良反应：出血、皮肤坏死。,30,新型口服抗凝血药篇,凝血酶IIa直接抑制剂,凝血因子Xa抑制剂,一、直接IIa抑制剂,达比加群Dabigatran,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,达比加群酯,达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。特点：前体药物代谢为达比加群发挥抗凝作用达比加群酯的口服生物利用度是6%浆达峰时间为2h，半衰期长14-17h主要由肾脏清除。对游离和结合的凝血酶都有抑制作用还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。其不依赖于肝脏细胞色素P450系统代谢，因此在治疗剂量下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事件，且没有肝毒性,达比加群酯,二、凝血因子Xa抑制剂,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,利伐沙班Rivaroxaban,利伐沙班药理学特性：对Xa因子具有高度的选择性。既可以抑制呈游离状态的Xa因子，还可抑制结合状态的Xa因子。对血小板聚集没有直接作用。利伐沙班口服生物利用度为80%，用药后起效快，在服药后2.54可以达到最大的血药浓度。有两种清除模式,2/3在肝脏中代谢,1/3以原形通过肾脏排泄。清除半衰期是711并且重复服药没有蓄积。缺乏有效拮抗剂,二、凝血因子Xa抑制剂,利伐沙班,利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点：口服，一天一次起效快速（给药后24小时达到血药浓度峰值）固定剂量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100）治疗窗宽无需监测与食物、药物相互作用小预防全髋或全膝关节置换术后VTE