环指CTSPPT课件.ppt

环指感觉神经传导速度在轻度腕管综合征诊断中的应用,中国协和医科大学北京协和医院神经科汤晓芙车峰远*崔丽英李本红杜华,1,腕管综合征是嵌压性周围神经病中最常见的一种。我国发病率也很高，尤其妇女揉面、用手洗衣等习惯也是造成发病率高的原因。早期症状包括手的疼痛、麻木、感觉异常，晚期更可导致大鱼际肌萎缩、血管运动和营养改变，严重影响手的功能。特征性症状包括手桡侧麻木、疼痛，常使患者夜间疼醒，并可向肘部和肩部扩散，不停的甩手可以减轻。,2,近年来，国外研究发现，超过40%具有典型腕管综合征症状的患者，用传统的电生理诊断标准未发现异常改变。许多学者采用更敏感的诊断方法，如：掌刺激法、微移动技术、以及同指正神经/尺神经、正中神经/桡神经潜伏期或传导速度比较等。Uncini研究发现，指4尺神经和正中神经传导速度比较是诊断腕管综合征最敏感的指标。我们实验室从2002年3月-2002年7月对19例门诊患者（29手）和23例正常对照（25手）作对比研究，结果如下：,3,资料和方法,一、受试者资料患者组：19名患者（29手），男/女6/13例，10手/19手。平均年龄55.612.5岁，病程0.2-2.5年，平均1.1年。病情程度分级为轻度。临床表现为手的麻木、刺痛、夜间痛，局限在正中神经支配区，症状持续或不持续，无鱼际肌萎缩或无力。常规电生理检查正中神经末端运动潜伏期正常。,4,对照组：23名正常对照（25手）男/女9/14例，10手/15手。平均年龄54.212.9岁。与患者组无统计学差异。无手的正中神经支配区的感觉异常。无糖尿病等周围神经病变。常规电生理检查正中神经末端运动潜伏期正常。,5,二、仪器设备,丹麦产DanteePoint型肌电图机。,6,三、方法,对照和患者组先进行正中神经末端运动潜伏期测定、指3感觉传导速度测定。环指感觉传导速度测定遵循以下原则：,7,1.刺激和记录,表面电极刺激和记录，采用顺向性神经传导测定；指环电极置于环指的远节（阳极）和近节（阴极）指间关节处予以刺激，在腕横纹近端正中神经干位置记录和在腕部尺神经干处记录。记录应用双极刺激器探头，阴极、阳极之间距离3厘米，手背接地，见图1。,8,2.放大和平均,仪器放大功能达0.5uv/cm，扫描速度2ms/D，频率通道用2HZ-2000HZ，图象用平均仪加以处理，为了确认波形的可靠性，每个波波形重复测定2次以上，以有良好复性的波形为可靠波形。,9,3.测量,刺激点到记录点的距离（主电极间）用软尺测量，从刺激伪差到动作电位正峰间的时间为潜伏期。4.温度正常人和病人皮肤温度都保持在31-34。,10,四、数据分析,所有数据均记录在SPSS10.0统计软件中，计算平均值X、标准误SD，正常值以XSD表示，统计方法采用单因素方差分析比较两组传导速度。,11,结果,12,表1感觉传导速度比较,指3MNSCV指4MNSCV指4UNSCV指4MNUNSCV差值m/sm/sm/sm/s腕管综合征47.35.641.64.456.74.814.86.1对照组54.84.655.75.858.26.52.72.7注：MN：正中神经UN：尺神经SCV：感觉神经传导速度,13,正常对照组指3正中神经感觉传导速度低限为45.6m/s（X-2SD），指4尺神经感觉传导速度低限为45.2m/s（X-2SD）,指4正中神经感觉传导速度低限为44.1m/s（X-2SD）,指4尺神经和正中神经感觉传导速度差值高限为8.1m/s（X+2SD），以此作为我们实验室正常值。在指4尺神经感觉传导速度45.2m/s时，若正中神经感觉传导速度8.1m/s，可诊断为腕管综合征。,14,腕管综合征组，指4正中神经感觉传导速度明显低于指3正中神经感觉传导速度（P0.05），指4正中神经感觉传导速度和指4尺神经感觉传导速度差值在对照组为2.72.7m/s，而腕管综合征组为14.86.1m/s，有显著性差异（P0.001）。腕管综合征组有8例（14手，48%）在腕部正中神经处可记录到双峰电位，而正常对照组未见，见图1。各种方法诊断腕管综合征的敏感性见表2。,15,16,表2腕管综合征电生理诊断敏感性对比,手例数指3MNSCV指4MNSCV指4MN、UNSCV差值2-19+3-+5-+2966%76%93%,17,讨论,18,腕管是由8块腕骨与横架其上的腕横韧带共同围成的骨性纤维隧道样结构，正中神经是唯一与其他9条肌腱一同通过腕管的神经。任何原因导致的急性或慢性腕管内压力升高均可使正中神经受到挤压而发生功能障碍，引发腕管综合征。1956年，Simpson首先应用正中神经末端潜伏期延长诊断腕管综合征，成为最早的电生理诊断方法。Thomas等于1967年采用正中神经感觉潜伏期测定来判定腕管综合征，之后临床最常应用的诊断腕管综合征的神经电生理手段是检测正中神经感觉传导速度并参考相应的尺神经感觉传导速度作为诊断依据。,19,1987年Stevens发现许多具有典型腕管综合征症状的患者，应用常规神经电生理检查不能发现异常。为提高诊断敏感性，1988年，Valls采用正中神经与尺神经感觉潜伏期比较，证实此法在诊断早期腕管综合征方面具有较高的敏感性，1989年Uncini及Jacson等的实验室均证实了此种观点。,20,本研究发现，指4正中神经感觉传导速度测定的敏感性从指3的66%提高到76%，而指4正中神经感觉传导速度和指4尺神经感觉传导速度差值测定阳性率则高达93%，提示最后一方法具有更高的敏感性。据Uncini的经验，在初发腕管综合征的患者中，症状及主诉有时仅局限在指4的上2指节，我们有一位患者仅诉指4麻木，而无其它症状体征，指4正中神经感觉传导速度测定证实了腕管综合征的诊断。,21,正中神经的解剖与分布（见图2）也可以解释指4感觉传导速度测定为什么更有价值。因为支配中指及指4挠侧的正中神经纤维束组成正中神经皮支分支的第3支，与其他神经束会合前单独形成一层，呈扁平状，走行在正中神经的尺侧表面，靠近腕横韧带的终末边缘，此处受压最重。这可以解释为什么指4常先受累，同时也说明指4正中神经检查比指3更敏感的原因。,22,23,我实验室既往常规应用指3正中神经感觉传导速度和指5尺神经感觉传导速度的比较来确定腕管综合征的诊断，由于指4受正中神经和尺神经双重支配，既有来自正中神经感觉纤维，又有来自尺神经感觉纤维，使单独比较指4的正中神经和尺神经感觉传导速度诊断腕管综合征成为可能。,24,在腕横纹近端正中神经干体表投影位置记录正中神经，在正常人由于正中神经和尺神经感觉传导速度相同或差异极小（差值为2.72.7m/s），故反映的波形重叠在一起，而在腕管综合征时，由于正中神经单独受累，导致正中神经传导延迟，可在正中神经处记录到双峰电位。国外报道在轻度腕管综合征患者中，双峰电位的出现率为87%，而我们只有48%，因为其敏感度低，不便作为腕管综合征的唯一诊断指标。,25,因此双峰电位的出现是诊断腕管综合征的直接指标。这种现象也可用传导快慢纤维来解释，由于正中神经受压，尺神经逃脱，传导快慢纤维发放在相位上的不协调导致双峰的出现。,26,指4测定有造成假阴性可能，对指4未记录到正中神经波形，有以下原因：严重的腕管综合征，尺神经手。然而在指4尺神经手的发生率并不高，Valls在90例中仅见到1例，而本研究健康对照组和腕管综合征组中共