抗菌药物的临床应用培训PPT课件.ppt

抗菌药物的临床应用培训暨奉中心抗菌药物处方权培训,医务科2012-08-13,1,相关的法律、法规、规章和规范性文件,中华人民共和国药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则2004年中国国家处方集卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2,一、管理重点内容,开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例,3,一、管理重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,4,一、管理重点内容,加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规,5,一、管理重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,6,一、管理重点内容,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用,7,一、管理重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息；,8,一、管理重点内容,严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。,9,一、管理重点内容,落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,10,一、管理重点内容,建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。,11,一、管理重点内容,严肃查处抗菌药物不合理使用情况对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,12,二、我院抗菌药物管理工作方案,工作重点：1、临床应用二线或二线以上抗菌药物的使用必须有样必采，提高样本送检率2、加强抗菌药物分级管理3、加强对I类切口手术预防使用抗生素的管理4、加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,13,二、我院抗菌药物管理工作方案,特别措施：1、每月医务科、药剂科抽查抗菌药物应用情况。对违规情况根据抗菌药物价格1:1扣罚至相应责任医师并在院会上通报。2、对于违反抗菌药物使用规定的行为，根据情节轻重、药物金额作出相应处罚，对令行不止的科室，将于每季度科室绩效考核扣2分。,14,抗菌药物的分级管理,非限制类：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；由执业医师资格的医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。限制类：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名特别类：特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名,15,I类切口预防性抗生素使用,类切口手术一般不预防使用抗菌药物给药方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时具体细则详见表,16,17,氟喹诺酮类药物管理,氟喹诺酮类药物的经验性治疗：用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏试验结果或本院细菌耐药监测结果选用该类药物氟喹诺酮类药物一般不能作为外科围手术期预防用药提醒注意：本类药物副作用,18,喹诺酮:安全性与耐受性,皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX),跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all),CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.,CNS:眩晕(TVA11%,GAT3%),失眠(OFX),中风(LOM),头痛(GAT4%),Heart:QT间期延长(SPX,GRX),胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),腹泻(GAT4%),19,用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用,20,（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；,三、抗菌药物临床应用细则（一）、抗菌药物治疗性应用基本原则,21,抗菌药物临床应用管理办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗菌药物临床应用管理办法规定抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。,三、抗菌药物临床应用细则,22,（二）、药物敏感试验,1、正确的方法正确的时间留取标本2、血培养：尽量在使用抗生素前，发热开始后的体温上升期，寒战期，并采取多部位多次采样（推荐两个部位两个血样）。3、痰液培养：推荐在清晨漱口后深咳嗽后取样，比咽拭子更优4、尿液培养：推荐具备消毒后取中段尿液5、脓液培养：推荐浅表性伤口以无菌拭子采集脓性分泌物，深部伤口以无菌注射器抽取脓液至培养瓶内，立即送检。6、注意：一旦取样，尽快送检以提高检出率,23,（二）、药物敏感试验,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,24,我院11二季度125株大肠杆菌耐药率,25,（二）、药物敏感试验解读,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,26,(五)抗菌药物的预防应用,1.内科、儿科预防用药不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤等。有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊液鼻漏等。,27,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,28,外科手术后感染的预防用药,目的预防术后切口感染、手术部位感染及全身感染降低术后感染的发病率及病死率避免延长住院时间降低费用,29,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者,30,（一）清洁手术,通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢,31,（二）清洁污染手术,1、包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。2、由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。,32,（三）污染手术,1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。2、手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,33,抗菌药物联合应用的结果,34,联合用药的适应证,1.病原菌未明的严重感染2.需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染3.单一杆菌药物不能控制的重症感染4.长期治疗易发生耐药菌的感染5.为毒性大的抗菌药物减少剂量,35,不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多(毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,36,六合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,37,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌弧菌科细菌专性需氧菌专性厌氧菌,38,球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌,39,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送,40,3细菌药敏试验,（1）抑菌试验1）琼脂扩散法S,I,R2）稀释法MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验,41,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,42,1抗菌药物的分类及作用部位2常用抗菌药物的药效学特点,内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素头孢菌素,43,头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,44,常用品种名称药效学特点其他内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）,45,内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦,46,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦优立新阿莫西林+克拉维酸安美汀阿莫西林+舒巴坦泰巴猛美洛西林+舒巴坦凯韦可替卡西林+克拉维酸特美汀头孢哌酮+舒巴坦舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦特治星哌拉西林+舒巴坦特灭,47,常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）,48,常用品种名称药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,49,常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,50,常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗结核药卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,51,3抗菌药物的药动学特点,吸收口服、肌内注射分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素代谢肝酶排泄大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,52,4抗菌药物的不良反应,（1）毒性反应神经精神系统1）脑病2）第八对脑神经损害3）周围神经病变4）神经肌肉接头阻滞5）精神症状肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,53,（2）过敏反应皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见药物热一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,54,（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性1）灭活或钝化酶形成2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变4）主动外排系统（effluxsystem）,55,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,56,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少血浆白蛋白水平降低心输出量减少、肝血流量减少肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,57,2妊娠期患者抗菌药物的选用,58,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,59,B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环