经皮肾镜激光碎石术护理查房PPT课件.ppt

经皮肾镜输尿管结石激光碎石术护理查房,2017-04-19,输尿管结石概述,输尿管结石绝大多数来源于肾脏。多为单侧结石，多发生于中年，男性较女性为高结石成因及成分与肾结石相似.结石常见于以下部位：肾盂输尿管连接部;输尿管跨越髂血管部位;女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性输精管跨越输尿管处;输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。主要的继发病变有尿路梗阻，感染和上皮损伤、癌变等，较大或表面粗糙的结石，易嵌顿于输尿管狭窄部位致严重梗阻，肾功能损害，严重的双侧输尿管结石甚至引起肾功能衰竭.,发病因素,1、流行病学因素：性别和年龄：尿石症的人群发病率为2%-3%，好发年龄为25-40岁。；职业：高温作业、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员发病率较高；地理环境和气候：尿石症的发病有明显的地区差异，山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高；营养和饮食：营养成分与饮食结构对尿石症的形成有重要影响，营养状况好、动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石;营养状况差、动物蛋白摄入过少时形成膀胱结石；水分排出：水分排出过多，与尿结石的形成有关；疾病：有些尿结石的形成与遗传有关。,发病因素,2、尿液因素尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加;尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸盐及磷酸镁铵沉淀；在酸性尿中易形成尿酸结石和胱氨酸结晶;尿酸浓缩：尿中盐类和有机物质的浓度增高；尿中抑制晶体形成的物质不足3、泌尿系统局部因素尿液淤滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等原因均可引起尿液淤滞，促使结石形成；尿路感染；尿路异物：长期留置尿管可成为结石的核心而形成结石。,输尿管结石临床表现,1.疼痛、常合并恶心呕吐输尿管结石引起肾绞痛，是由于结石引起梗阻致使肾盂压力增高、输尿管平滑肌痉挛引起肾绞痛。上尿路结石常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，是由于肾脏和胃肠的神经支配都是源于腹腔神经节的缘故。2.血尿多在绞痛时出现，常为镜下血尿。3.结石梗阻合并感染时腰痛加重，并可出现寒战、高热和膀胱刺激症状，伴有严重肾盂积水时，可触及腹部肿块。,实验室检查,1.B超检查：作为泌尿系结石的常规检查方法2.尿液分析：尿检可有大量红细胞，合并感染时尿中有脓细胞及细菌。3.尿路平片：阳性结石在输尿管行径区可见密度增高的影像。4.静脉肾盂造影：可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好；可了解有无阴性结石。,经皮肾镜技术的定义,经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。,经皮肾镜示意图,经皮肾镜术后肾造瘘管示意图,经皮肾镜取石术的适应证,广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用PCNL的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：1.大于2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石。2.复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等。3.胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4.输尿管上段或连接部狭窄。5.取肾盂、输尿管上段的异物。,经皮肾镜的禁忌症,1.不能控制的凝血功能障碍；服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。2.严重心、肺功能不全、无法承受手术者。3.重度糖尿病和高血压未纠正者。4.结石合并同侧肿瘤。5.急性感染或有肾结核者不宜行PCNL。6.严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向。7.未控制好的尿路感染。,病史简介,床号：4639姓名：张井波性别：男年龄：46岁住院号：10344021主诉：左侧腰痛一周余入院时间：2017-04-08入院诊断：左输尿管结石、左肾积水,病史简介,现病史：患者一周前无明显诱因下出现左侧腰部疼痛不适，不放射性，间歇发作，可自行缓解，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，无肉眼血尿，后至盐城二院查B示：左侧输尿管结石、左肾积水。现为进一步治疗来院。门诊拟左侧输原带结石、左肾积水收住入院。病程中，惠者无畏寒。发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便如述，体重无明显下降。既往史否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，“高血压”病史周，目前口服缬沙担，年前行胆食切除术，无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。个人史：出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物。粉尘、放射性物质等接触史，无吸烟饮酒嗜好，否认性病冶游史。适龄婚配，子，均体健。家族史：否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。遗传史：否认血友病等遗传病等病史。,病史简介,生命体征:体温36.8脉搏78次/分呼吸17次/分血压130/95mmHg饮食:普食睡眠：睡眠可二便：正常自理能力：正常精神状态：一般心理状态：焦虑社交能力：希望与人交往对疾病认识：不了解疾病相关知识,病程,患者入院后积极完善相关检查，于2017-04-11于全麻下行“经皮肾镜输尿管结石激光碎石术”术毕回房，予双腔鼻导管吸氧、床边心电监护，肾造瘘管在位畅，导尿管在位畅，协助其去枕平卧位，指导其床上活动四肢、踝泵运动的方法，禁食，密切观察生命体征，医嘱予抗炎化痰护胃营养对症治疗。术后一日遵医嘱予停吸氧、心电监护，停禁食改半流质。术后6日遵医嘱予持续膀胱冲洗。,术前护理诊断,1.疼痛：与梗阻存在或结石活动刺激有关。2.焦虑：与担心疾病及预后有关。3.知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识。,术前护理措施,疼痛与梗阻存在或结石活动刺激有关1.嘱患者卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛。2.大量饮水，每日饮水量3000ml以上，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml以上。3.给患者提供一个安静、舒适的环境。4.密切观察疼痛的性质、部位。5.转移患者的注意力，如听音乐、看电视等。6.遵医嘱给予药物止疼。,术前护理措施,焦虑：与担心疾病及预后有关。1.评估患者焦虑的原因及程度。2.主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识减轻陌生感。3.向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。4.主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰。5.向患者介绍疾病发生、发展、预后。,术前护理措施,知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识。1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的方法。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。,术后护理诊断,疼痛：与手术创伤有关有引流低效的可能：与留置各种引流管有关。排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。有感染的危险：与留置导尿管引起的尿路感染、造瘘口感染有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。活动无耐力：与手术出血，长期卧床有关。焦虑:与担心手术是否成功有关。知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。,术后护理措施,疼痛：与手术创伤有关1.妥善固定引流管，避免牵拉引起患者疼痛。2.给患者提供一个安静、舒适的环境。3.密切观察疼痛的性质、部位。4.转移患者的注意力。5.遵医嘱给予止痛药。,术后护理措施,有引流低效的可能：与留置各种引流管有关。1.妥善固定:妥善固定引流管,防止造瘘管脱落。引流袋位置不得高于造瘘口平面,防止管腔受压、扭曲或逆流。指导患者翻身前先将管留出一定的长度,然后再转向对侧,下床或活动时必须先将造瘘管拿好。保证肾造瘘固定在位,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重要意义,尤其对于需要二期手术的患者。,术后护理措施,2.密切观察:密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量,准确记录。经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多,并逐渐减少,尿液于13d内由红渐转清,无需特殊处理。应耐心向病人解释,消除顾虑。如引流液呈鲜红色,量有增无减,多为肾实质较大血管损伤出血,应嘱病人卧床休息,及时报告医生,并立即夹闭肾造瘘管510min后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁,发现有渗出及时更换。,术后护理措施,3.保持肾造瘘管通畅:术后注意保持引流通畅,观察有无血块、碎石堵塞注意倾听病人主诉,有无腰部胀痛。若发现肾造瘘管引流不畅除用手指向远端挤压管道外,可在无菌操作下应用0.9%生理盐水缓慢冲洗,以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般在术后57d拔除。,术后护理措施,排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。1.妥善固定尿管，避免扭曲弯折及滑脱。2.观察尿液的颜色性质及量，定时挤捏尿管，防止堵塞。3.肛门排气后，指导患者多饮水，大于2500ml日。4.每日会阴护理Bid,每周更换引流袋一次，保持会阴部清洁，向患者家属讲解留置尿管的重要性。,术后护理措施,潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。1.出血：术后出现血尿多与手术刺激、术中碎石排出损伤输尿管粘膜有关。鼓励病人多饮水。遵医嘱给予止血药、静脉补充液体后血尿逐渐消失。若术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。,2.尿漏：多由于造瘘管引流不畅所致。注意观察有无血块、碎石堵塞。保持肾穿刺处皮肤及敷料干燥,每日更换敷料并固定好引流管,防止管道脱落。,术后护理措施,3.周围器官的损伤胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。肝脾损伤：如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。结肠损伤：造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重的是出现感染。术后体征：腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可给与抗生素、禁食等处理。,术后护理措施,有感染的危险：与留置导尿管引起的尿路感染、造瘘口感染有关。1.留置导尿管期间,嘱患者多饮水。2.按无菌技术做好管道的护理,保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅。3.保持会阴部清洁。4.合理使用抗生素。,术后护理措施,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。1.保持床单元整洁干燥，指导患者穿柔软宽松的衣服。2.观察皮肤情况，定时协助患者变换体位。3.保持局部皮肤清洁干燥，避免持续受压。4.加强营养，增强机体抵抗力。,术后护理措施,活动无耐力：与手术出血，长期卧床有关。1.鼓励患者能耐受的活动范围内，早期下床活动2.指导患者使用床栏扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔跤。3.鼓励患者树立信心，尽可能进行日常生活自理4.增加营养，少量多餐，多食补血的食物及水果。,术后护理措施,焦虑:与担心手术是否成功有关。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不全，各种引流管的安放都为暂时性的。若积极配合治疗和护理可加快康复。,术后护理措施,知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。1饮食指导：指导病人肛门未排气前禁食禁饮，并保持口腔清洁，早晚刷牙一次。2.肛门排气后多饮水，每天15003000ml,，多食水果蔬菜，保持大便通畅。3.活动指导：术后取去枕平卧位6小时，六小时后血压平稳可睡枕头定时翻身每2小时一次，术后三天应卧床休息。,健康教育,1、大量饮水成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2、活动与休息有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。3、解除局部因素尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。4、饮食指导根据所患结石成分调节饮食。含钙结石者宜使用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚