合理诊疗强直性脊柱炎PPT课件.ppt

医学百事通转载,合理诊疗强直性脊柱炎,UCSF-SICCA,1,Dr.JRogers800B.C.,UCSF-SICCA,2,个体差异大早期阶段：自然缓解和加重交替轻者：仅累及骶髂关节和腰椎重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）预期寿命与正常人无明显差别,AS的自然病程,UCSF-SICCA,3,强直性脊柱炎的临床表现,医学百事通,UCSF-SICCA,4,骨关节表现骨关节外表现,UCSF-SICCA,5,骨关节外表现,急性前色素膜炎心脏瓣膜受损肺受损IgA肾病肠道病变淀粉样变、马尾综合征等,UCSF-SICCA,6,UCSF-SICCA,7,骨关节表现骨关节外表现,UCSF-SICCA,8,骨关节表现,中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎肢带关节(肩和髋关节炎)外周关节（膝关节）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,UCSF-SICCA,9,强直性脊柱炎的附着点炎,UCSF-SICCA,10,CourtesyWMaksymowych,UCSF-SICCA,11,UCSF-SICCA,12,UCSF-SICCA,13,UCSF-SICCA,14,UCSF-SICCA,15,医学百事通，医生在线咨询,UCSF-SICCA,16,骨关节表现,中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎外周关节（膝、踝、肘关节等）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,UCSF-SICCA,17,UCSF-SICCA,18,骨关节表现,中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎外周关节（膝关节等）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,UCSF-SICCA,19,UCSF-SICCA,20,骨关节表现,中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎外周关节（膝关节等）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,UCSF-SICCA,21,UCSF-SICCA,22,强直性脊柱炎的诊断(分类)标准,医学百事通，在线咨询医生,UCSF-SICCA,23,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（84年）,临床标准：1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎,UCSF-SICCA,24,ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组2002),肌腱端炎（足跟）阳性家庭史银屑病克罗恩病,溃疡性结肠炎关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎,炎性背痛或外周滑膜炎(不对称或下肢为主),加上以下条款中的一项:,DougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218,UCSF-SICCA,25,EULAR2009脊柱关节病分类标准-中轴性和外周性,NewClassificationCriteriaandRecommendations,UCSF-SICCA,26,ASAS诊断中轴SpA的标准（2009）腰背痛3个月以上,起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据*+1条SpA特征或HLA-B27+2条其他SpA特征,炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高,*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎,敏感性=82.9%，特异性=84.4%，影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性=66.2%，特异性=97.3%,AnnRheumDis,2009,68(6):777-783,UCSF-SICCA,27,确诊延迟57年,目前关于中轴SpA的定义,X线前期或非X线期,X线期,UCSF-SICCA,28,ASAS2009新的定义,UCSF-SICCA,29,ASAS炎性背痛标准（2009）,SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788,发病年龄40岁隐袭发病运动后改善休息不能改善夜间痛(起床后改善),以上5项中满足4项可诊断炎性背痛,敏感性:79.6%;特异性:72.4%,UCSF-SICCA,30,外周SpA的ASAS分类标准,1SpA临床特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病/结肠炎既往感染史HLA-B27影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎加,2其他的SpA临床特征关节炎肌腱端炎指炎炎性背痛(病史)SpA家族史,或,敏感性:75.0%,特异性:82.2%;n=266,RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009inpress,UCSF-SICCA,31,ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明,UCSF-SICCA,32,ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明,UCSF-SICCA,33,常用的AS疾病评价指数,BASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndexBASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexASAS-IC=ASsessmentinAnkylosingSpondylitisImprovementCriteria,UCSF-SICCA,34,强直性脊柱炎的传统治疗,UCSF-SICCA,35,非药物治疗：基本治疗药物治疗：个体化原则手术治疗：严重的残疾和并发症,UCSF-SICCA,36,卫生教育疾病认识、就医指导医疗教育维持胸廓活动度、保持脊柱灵活性、端正姿势、肢体运动等。理疗,UCSF-SICCA,37,病人教育身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改善焦虑调整生活方式戒烟：吸烟者预后差低淀粉饮食能减轻疼痛,UCSF-SICCA,38,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显,UCSF-SICCA,39,非药物治疗：基本治疗药物治疗：个体化原则手术治疗：严重的残疾和并发症,UCSF-SICCA,40,NSAIDs:AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,UCSF-SICCA,41,NSAIDs治疗AS(GoodorVeryGood),AmorB,etal.RevRheumEnglEd.1995;62:10-5.,EvidenceLevelB,UCSF-SICCA,42,NSAIDsContinuousDiscontinuous,Wandersetal.ArthritisRheum2005;52(6):1756-1765.,NSAIDs:减缓影像学进展,UCSF-SICCA,43,1930s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制剂,羟氯喹，皮质激素,D-青酶胺SASP,MTX口服金制剂硫唑嘌呤,环胞素来福米特EtanerceptInfliximab,AnakinraAdalimimabAbataceptRituximab,DMARDs的发展,UCSF-SICCA,44,DMARDs:中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、帕米磷酸盐、沙力度胺,UCSF-SICCA,45,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-53Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-8Habeletal.A678-81,UCSF-SICCA,46,柳氮磺胺吡啶（SSZ）,美国FDA已经批准用于AS12个随机对照研究表明：外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定对眼炎有一定的预防与治疗作用对银屑病的皮疹有效早期患者疗效明显剂量：0.5-1.5，2/日；疗程：数年不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常、抑制精子活性，妊娠无明显影响,UCSF-SICCA,47,甲氨蝶呤（MTX）,外周关节肯定有效年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效剂量和疗程：同RA,UCSF-SICCA,48,来氟米特（LEF）,外周关节可能有效，中轴关节不肯定剂量和疗程不统一，参考RA？,UCSF-SICCA,49,帕米磷酸盐（Pamidronate）,抑制破骨细胞，抗骨吸收作用抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa帕米磷酸盐60mg静输治疗对中轴关节有效，口服制剂和其它二磷酸盐未验证AS的骨质疏松有效,UCSF-SICCA,50,沙利度胺(Thalidomide，反应停),抑制促炎因子：IL-12、TNFa中轴关节有效剂量和疗程：200mg/日，6-12个月不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、恶心、卵巢功能抑制,UCSF-SICCA,51,糖皮质激素,不同于RA的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗AS椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨折,UCSF-SICCA,52,病情严重活动，已有药物控制不理想：短期全身使用眼炎：球结膜后注射附着点炎：局部注射（跟键除外）外周关节与骶髂关节：关节腔注射长效激素,UCSF-SICCA,53,中轴关节受损（除早期重症者外）女性晚发者,功能锻炼NSAIDs,合理使用二磷酸盐和沙力度安,UCSF-SICCA,54,非药物治疗：基本治疗药物治疗：个体化原则手术治疗：严重的残疾和并发症,UCSF-SICCA,55,UCSF-SICCA,56,脊柱后凸畸形眼睛不能平视,UCSF-SICCA,57,髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%,UCSF-SICCA,58,寰枢椎半脱位：较RA少见，融合术,UCSF-SICCA,59,止痛固定疗效不佳者：融合术,UCSF-SICCA,60,强直性脊柱炎的生物治疗,UCSF-SICCA,61,TNFa抑制剂,抑制炎症反应抑制骨破坏改善骨质疏松延缓骨桥形成（早期！）,UCSF-SICCA,62,Baseline,Week12,LambertRGW,etal.EULAR2006,Amsterdam.#OP0038,UCSF-SICCA,63,24周MRI活动度评分改善情况,UCSF-SICCA,64,102周时BMD改变的平均值,2年内BMD改善情况,BraunJ,etal.EULAR2007.Presentation#OP0044.,DEXABMD改变平均值(g/cm2),UCSF-SICCA,65,UCSF-SICCA,66,UCSF-SICCA,67,Baraliakosetal.Rheumatology(Oxford).2007;46:14501453.,Objective:4yearx-raydatatoevaluateradiographicprogressionin33ASpatientstreatedwithInfliximabinaGermanstudy(Braunetal.)ascomparedtohistoricalcontrolOASIS(OutcomeinASInternationalStudy)cohort;n=133Result:10/33showedprogressionfrombaselineat4yrs;meanchangefrombaselinewas1.6vs4.4,TNF抑制剂：减缓骨桥形成？,P0.05vsbaseline,UCSF-SICCA,68,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2009),教育锻炼物理治疗康复病友会自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52,UCSF-SICCA,69,2006和2009-ASAS指南的比较,UCSF-SICCA,70,2006和2009-ASAS指南的比较,UCSF-SICCA,71,2006和2009-ASAS指南的比较,UCSF-SICCA,72,2006和2009-ASAS指南的比较,UCSF-SICCA,73,三种TNF-抑制剂控制AS炎症,ASAS20疗效,ASAS40或ASAS50疗效,ASAS50ASAS40ASAS40,ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W),DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vande