精神疾病的躯体治疗下.ppt

精神疾病的躯体治疗（下）,2,一.抗抑郁药,antidepressants,3,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,4,抗抑郁药：分类,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）NE和DA再摄取抑制剂（NDRI）选择性NE再摄取抑制剂（NRI）5-HT阻滞及再摄取抑制剂（SARI）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA)褪黑素能抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）,5,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单胺递质（5-HT、NE和DA）缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放,6,选择性5-HT再摄取抑制剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,7,SSRIs的剂量,8,抑郁的单胺受体上调假说,抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后膜递质受体代偿性上调(受体数目增多、敏感性增强)的结果抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟,9,抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制),10,5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）,抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制),11,SSRI治疗的神经解剖基础,SSRI主要作用于中缝核(所有5-HT投射的指挥中心)通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关,盐酸氟西汀（fluoxetinehydrochloride）,适应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症。治疗抑郁症，需两周时间方能起效。氟西汀和奥氮平的复方（Symbyax）用于双相障碍的抑郁相。,氟西汀对于心血管系统的影响小，有助于防止过量服药所引起的心脏毒性，这是相比三环类的又一显著进步。氟西汀的许多不良反应呈现剂量依赖性。对大多数抑郁症患者来说，在每日20mg的推荐剂量下，大多数不良反应的发生率低。,盐酸帕罗西汀（paroxetinehydrochloride）,适应症：抑郁症、强迫症、惊恐症、社会焦虑症、广泛性焦虑症、创伤后压力综合征。目前，帕罗西汀是除抑郁症以外，适应症还包括全部5种焦虑症的唯一选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。,最常见的不良反应为乏力、恶心、感染、嗜睡、出汗、震颤、便秘、口干、嗜睡、失眠和性功能障碍。本品半衰期短，无活性代谢物，无积聚。但迅速停药可引起睡眠障碍、激惹或焦虑、恶心、出汗、意识模糊等停药症状。,盐酸舍曲林（sertralinehydrochloride）,辉瑞左洛复（Zoloft）,适应症,抑郁症创伤后压力综合征（PTSD）惊恐症(PanicDisorder)强迫症（OCD）经前期烦躁症（PMDD）,不良反应,可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或震颤等。少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。大剂量时可能诱发癫痫。突然停药可有撤药综合症，如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。,氟伏沙明,【适应症】抑郁症及相关症状的治疗。强迫症的治疗。,【用法用量】,建议起始剂量为每日50或100毫克，晚上一次服用。逐渐增量直到有效。常用有效剂量为每天100毫克，且可根据个人反应调节。个别病例可增至每日300毫克。若每日剂量超过150毫克，可分次服用。患者症状缓解后，继续服用抗抑郁制剂至少6个月。用于预防抑郁症复发的推荐剂量为每日100毫克。,【不良反应】,较常见的不良反应是恶心、有时伴呕吐，服药2周后通常会消失。少见的不良反应：1、中枢神经系统：嗜睡、眩晕、头痛、失眠、紧张、激动、焦虑、震颤；2、消化系统：便秘、厌食、消化不良、腹泻、腹部不适、口干、不适；3、皮肤：多汗；4、其它：无力、心悸、心动过速。与其它五羟色胺再摄取抑制剂类似，极个别报道有低钠血症（一些患者可能由于抗利尿激素分泌异常综合征引起，大部分病例为老年患者）。体重增加或减少偶有报道。,西酞普兰和艾西酞普兰,【适应症】抑郁性精神障碍,【用法用量】,成人每日服用一次。开始剂量每日20mg，如临床需要，可增加至每日40mg或最高剂量每日60mg。超过65岁的病人，剂量减半，即每日10-30mg。,【不良反应】,最常见的副反应有：恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠时间缩短。通常在治疗开始的第一或第二周时比较明显，随着抑郁状态的改善一般都能逐渐消失。在稀有个案中曾观察到癫痫发作。在已存心搏缓慢病人中，心搏过缓可使治疗更复杂。,27,5-HT综合征,病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,28,SSRI引起的药物相互作用,1.GreenblattDJetal,20192.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制;+=轻度抑制;+=中度抑制;+=强抑制;-=不详,29,非SSRI的新型抗抑郁药,5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀,30,非SSRI的新型抗抑郁药的剂量,万拉法新,【适应症】抑郁症。【用法用量】口服开始剂量为一次25mg，一日23次，数周后逐渐增至一日75mg225mg，分23次口服。最高量为一日350mg。可与食物同时服用，或遵医嘱。,【不良反应】可有胃肠道不适如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或震颤等。少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。可引起血压升高，且与剂量呈正相关。大剂量时可诱发癫痫。突然停药可见撤药综合症如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。,度洛西汀,【适应症】抑郁症广泛性焦虑症糖尿病外周神经病性疼痛和中枢性疼痛女应激性尿失禁症治疗。,常见的不良反应,恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多,安非他酮,【适应症】双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、假性痴呆对5-HT能药物无效或不能耐受者ADHD戒烟、兴奋剂的戒断和渴求,常见的不良反应,坐立不安、失眠、头痛、恶心、出汗。,瑞波西汀,【适应症】抑郁症【不良反应】失眠、口干、便秘、多汗、头痛、眩晕；心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压；视物模糊；厌食或食欲不振、恶心；排尿困难勃起障碍,曲唑酮,【适应症】抑郁症伴随抑郁症状的焦虑症药物依赖者戒断后的情绪障碍。,【用法用量】成人常用剂量：建议初始剂量为50-100mg/日(分次服用)，然后每三至四天剂量可增加50mg/日。门诊病人一般200mg/日(分次服用)为宜，住院病人较严重者剂量可较大。最高用量不超过400mg/日(分次服用),【不良反应】常见不良反应为嗜睡、疲乏、头晕、头疼、失眠、紧张和震颤等；以及视物模糊、口干、便秘。少见体位性低血压和心动过速、恶心、呕吐和腹部不适。极少数病人出现肌肉骨骼疼痛和多梦。,米安色林和米氮平,【适应症】抑郁症,【不良反应】,常见的副反应有：食欲增加、体重增加、打瞌睡、镇静。少见的有：（体位性）低血压、躁狂症、惊厥发作、震颤、肌痉挛、浮肿、体重增加、急性骨髓抑制、血清转氨酶水平增加及药疹。,阿戈美拉汀,是首个褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺2C(S-HTx)受体拮抗剂。【适应症】治疗成人抑郁症。抗焦虑、调整睡眠节律及调节生物钟作用。【不良反应】常见的有常见头疼、头晕、嗜睡、失眠、偏头痛；恶心、腹泻、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛；视觉疲劳等。,阿戈美拉汀,【用法用量】推荐剂量为25mg，每日1次，睡前口服。如果治疗2周后症状没有改善，可增加剂量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。,三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants,TCAs）三环类（TCAs）是最经典的抗抑郁药，其中丙米嗪(imipramine)是最早应用于临床的抗抑郁药。化学结构均有三环，并具有一叔胺或仲胺侧链。,46,三环抗抑郁剂TricyclicAntidepressants,TCAs,47,TCAs：禁忌证,禁用粒细胞缺乏症严重肝损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月,慎用癫痫患者老年人心肌梗塞后,48,TCAs：副作用(1),抗胆碱能作用口干便秘视物模糊排尿困难青光眼加重意识模糊,-肾上腺受体阻滞作用嗜睡（还有H1阻断)体位性低血压性功能障碍,49,TCAs：副作用(2),心血管副作用心动过速低血压心脏传导阻滞心律失常,其他癫痫发作过敏反应,50,TCAs：急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制和心脏骤停，死亡率高处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每0.51小时重复给药12mg。及时洗胃、输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫发作,51,TCAs：药物的相互作用(1),药代动力学相互作用卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥,诱导代谢酶降低TCAs血浓度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、受体阻滞剂,抑制TCAs代谢增加血浓度,52,TCAs：药物的相互作用(2),药效动力学相互作用拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用,53,单胺氧化酶抑制剂MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法300mg600mg/日，分3次服用,54,抗抑郁药：药物选择,副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用毒性作用：怀疑有蓄意过量者药物相互作用：其他疾病药物治疗时,55,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效24周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,56,抗抑郁药：用药方法,SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片。TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开始，37天后增至每日150300mg，晚服为主；通常24周见效，此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行,57,5-HT综合征,病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,58,心境稳定剂,Moodstabilizers,59,心境稳定剂：定义,又称抗躁狂药，是治疗躁狂以及预防双相障碍的躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。,60,心境稳定剂：常用药物,锂盐，如碳酸锂(lithiumcarbonate)抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等抗精神病药苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮,61,碳酸锂：体内过程,易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘95%经肾排泄，半衰期24小时左右在肾脏与钠竞争再吸收,62,锂盐：作用机制,通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-羟色胺释放锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱,63,锂盐：用法,制剂：碳酸锂每片250mg用法：治疗量每日7502000mg维持量每日500750mg分次饭后服，缓慢加量多饮淡盐水,64,锂盐：血锂浓度监测,早期每周1次，以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0.61.2mmol/L维持浓度0.40.8mmol/L中毒浓度1.4mmol/L,65,锂盐：不良反应,早期表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、手轻颤、烦渴、多尿锂中毒先兆：持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障碍及其他严重副反应其他表现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常,66,锂盐：锂中毒,轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作，危及生命,67,锂盐：锂中毒的处理,立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防感染等无特殊解毒药，关键在预防,68,锂盐：药物相互作用,加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂,69,锂盐：禁忌证,禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食,慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障,70,丙戊酸盐：valproate,对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用初始剂量400600mg/日，分23次服用，剂量范围8001800mg/日，治疗浓度应达50100mg/L常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、震颤等，转氨酶升高较多见,71,卡马西平：carbamazepine,对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速循环发作患者效果较好青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞或血小板减少、肝功能异常及孕妇禁用初始剂量400mg/日，分2次口服，剂量范围4001600mg/日，治疗浓度412mg/L副作用为视物模糊、口干、便秘，眩晕或共济失调，皮疹甚至剥脱性皮炎，偶见白细胞和血小板减少及肝损害,72,拉莫三嗪：lamotrigine,对双相抑郁比对躁狂更有效，并能增强锂盐疗效对精神分裂症的难治性阳性症状亦有增效作用缓慢加量，前2周25mg/日，之后2周50mg/日，再增加到75100mg/日，单药治疗的目标剂量为200mg/日，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为100mg/日，分12次服用副作用为眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调药疹在5%10%的拉莫三嗪治疗患者中出现,73,四.抗焦虑药,Anxiolytics,74,抗焦虑药：定义,主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。,75,抗焦虑药：分类,苯二氮卓类benzodiazepines,BZ丁螺环酮buspirone