脑血管疾病讲稿.ppt

脑血管疾病,隆回魏源康复医院钱小波,概述分类,TIA脑卒中,依据神经功能缺失持续时间,依据病情严重程度,小卒中大卒中静息性卒中,依据病理性质,缺血性卒中出血性卒中,.短暂性脑缺血发作脑血管性痴呆1.颈内动脉系统高血压脑病2.椎-基底动脉系统颅内动脉瘤.脑卒中颅内血管畸形1.蛛网膜下腔出血脑动脉炎2.脑出血其他动脉疾病3.脑梗死.颅内静脉病、静脉窦.椎-基底动脉供血不足及脑部静脉血栓形成,脑血管疾病分类,概述脑部的血液供应,椎-基底动脉系统(后循环),颈内动脉系统（前循环）,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系大脑半球前2/3间脑前部椎基底动脉系大脑半球后1/3间脑后部脑干、小脑,大脑后动脉,两侧大脑前动脉起始段两侧颈内动脉末端两侧大脑后动脉前交通动脉后交通动脉使颈内动脉系与椎-基底动脉系相交通,大脑动脉环(Willis环),血液循环丰富，无能量储备分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,脑血液循环调节及病理生理,病因,血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他,基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素,诊断与治疗原则,脑卒中危险因素高血压、心脏病、糖尿病吸烟和高脂血症,颅脑CTMRl/MlRA、DSACSF,突然发病局部或全脑损害的症状及体征,诊断,诊断原则,诊断与治疗原则,治疗原则,挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量,一般治疗措施：维持生命功能防治并发症,卒中单元、溶栓、抗血小板聚集、细胞保护、血管内、外科手术和康复治疗,诊断与治疗原则,对危险因素早期发现和早期干预减少复发的关键,第二节脑梗死,脑梗死(cerebralinfarct)指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,常见类型：脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞,缺血性脑卒中,最常见,脑血栓形成概念,在血管壁病变基础上脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成引起脑局部血流减少或供血中断使脑组织缺血、缺氧性坏死出现局灶性神经系统症状和体征。,最常见,病因及发病机制,病理及病理生理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,预后,?,脑血栓形成（cerebralthrombosis）,辅助检查,动脉粥样硬化，伴高血压动脉炎其他少见原因（药源性、血液系统疾病蛋白C和蛋白S异常、脑淀粉样血管病、烟雾病）病因未明,脑血栓形成病因,动脉粥样硬化脂纹,动脉粥样硬化纤维斑块,动脉粥样硬化粥样斑块,颈动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,脑血栓形成发病机制,脑血栓形成病理,好发部位颈内动脉系统约占80椎-基底动脉系统约占20颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎-基底动脉,闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子,脑血栓形成病理,局部血液供应中断白色梗死大面积脑梗死红色梗死（出血性梗死）缺血缺氧性损害表现为：神经细胞坏死凋亡,脑血栓形成病理,超早期(16h)急性期(624h)坏死期(2448h)软化期(3d3w)恢复期(34w后),脑缺血性病变的病理分期：,脑血栓形成病理生理,脑组织对缺血缺氧敏感断流30秒代谢改变1分钟神经元功能活动停止5分钟脑梗死不同神经元对缺血损伤耐受程度不同,脑血栓形成病理生理,急性脑梗死病灶：中心坏死区缺血半暗带,缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性急诊溶栓的病理学基础,可逆,脑血流再通超过TTW，脑损伤继续加剧再灌注损伤,缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性有时间限制,治疗时间窗（TTW）,脑血栓形成病理生理,脑缺血超早期治疗时间窗：6小时,缺血损伤机制,缺血缺氧,酶活性降低,乳酸堆积,膜去极化,血管源性脑水肿,谷氨酸堆积,钙通道开放,细胞毒性脑水肿,钙超载,细胞死亡,自由基瀑布,能量衰竭,代谢紊乱,脑血栓形成病理生理,一般特点,发病年龄,发病状态,TIA,进展速度,意识状态,脑血栓形成临床表现,临床表现取决于梗死灶的大小和部位,不同脑血管闭塞的临床表现,脑血栓形成临床表现,颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征,脑血栓形成临床表现,颈内动脉闭塞,无症状性脑梗塞单眼一过性黑蒙霍纳征:临床表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻黏膜充血、鼻塞等.三偏征，失语，体象障碍颈动脉搏动减弱及血管杂音,大脑中动脉闭塞,主干闭塞,三偏失语症、体象障碍意识障碍,皮层支闭塞,深穿支闭塞,三偏皮质下失语,大脑前动脉闭塞,主干闭塞（前交通动脉之前可无症状）对侧足和下肢运动、感觉障碍尿便障碍精神症状对侧强握和吸吮反射，痉挛性强直,大脑前动脉闭塞,皮层支闭塞对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑后动脉闭塞,主干闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞,丘脑穿动脉闭塞：红核丘脑综合征丘脑膝状体动脉闭塞：丘脑综合征,中脑中央和下丘脑综合征旁正中动脉综合征(Weber综合征Claude综合征Benedikt综合征),大脑后动脉,椎-基底动脉闭塞（一）,基底动脉或双侧椎动脉闭塞,脑干梗死眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,椎-基底动脉闭塞综合征（二）,分支闭塞,中脑支：Weber综合征桥脑旁正中动脉：Foville综合征脑桥支：Millard-Gubler综合征小脑前下动脉：桥脑下部外侧综合征小脑上动脉：桥脑上部外侧综合征基底动脉分支：闭锁综合征（双侧）,基底动脉尖综合征,眼球及瞳孔,觉醒和行为障碍,偏盲或皮质盲,记忆障碍,CT或MRI,椎-基底动脉闭塞综合征（三）,小脑后下动脉或椎动脉闭塞,球麻痹,眩晕呕吐眼震,交叉性感觉障碍,共济失调,延髓背外侧综合征,Horner征,脑血栓形成临床表现,表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调,特殊类型的脑梗死,大面积脑梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死,脑分水岭区：,图A示1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区；3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。,AB,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,图A为脑分水岭梗死的CT影像。图B为脑分水岭区的模式图。,A,B,脑分水岭梗塞影像表现和一般脑梗死不同，脑内型(A)表现为串珠样或融合成条状的高信号区;皮层前型(C)、皮层后型(B)呈楔形,尖端向侧脑室底朝向软脑膜面，不能用某一支动脉闭塞来解释。(D)为小脑分水岭梗死。,各种类型急性脑分水岭梗死的MRI表现：,ABCD,CT:24小时后渐显示低密度215天MRI：显示病灶早DSA、CTA和MRA：TCD(经颅多普勒)：评估颅内外血管狭窄、闭塞腰穿：超声心动图检查：血液化验和心电图检查：,脑血栓形成辅助检查,CT,核磁共振(MRI):早期可见T1低信号.T2高信号弥散加权成像(DWI)2小时可显示缺血病变。,T1,T2,弥散MRI（DWI）,灌注MRI（PWI）,MRI-T2,MRI-DWI,MRA,血管造影（DSA、CTA、MRA）,发病年龄较高多有高血压及动脉硬化病史静息状态下或睡眠中急性起病一至数日局灶性脑损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶,诊断要点,脑血栓形成诊断,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,鉴别诊断,脑出血,脑栓塞,颅内占位病变,脑血栓形成鉴别诊断,脑梗死与脑出血鉴别,脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征非均等性偏瘫均等性偏瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明血性,缺血性中风的鉴别,脑血栓形成脑栓塞,常见病因动脉粥样硬化心脏病、瓣膜病,发病年龄多高龄60岁年龄偏青（青壮年）,起病状态安静、休息时不定,进展情况较缓（小时、日）最急、最突然,局灶症状明显明显,高颅压表现多无或轻多轻或可有,TIA病史多有多无,急性期治疗原则,超早期,个体化治疗,整体化观念,防治并发症,脑血栓形成治疗（一）,血压吸氧和通气支持血糖脑水肿感染上消化道出血发热深静脉血栓水电解质平衡紊乱心脏损伤癫痫,一般治疗,脑血栓形成治疗（二）,维持生命体征处理并发症,2010指南急性期血压管理,2010指南,血糖控制,营养支持,超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗血管内治疗细胞保护治疗外科治疗,特殊治疗,脑血栓形成治疗（三）,超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物,脑血栓形成治疗（四）,年龄l880岁临床确诊缺血性卒中，且造成明确的神经功能障碍(NIHSS4分)症状开始出现至干预时间100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围CT显示低密度13大脑中动脉供血区(大脑中动脉区脑梗死患者),超早期溶栓治疗禁忌证,脑血栓形成治疗（四）,超早期溶栓治疗并发症,继发出血,再灌注损伤和脑水肿,再闭塞,脑血栓形成治疗（四）,溶栓治疗的利-弊,起病3小时,起病24小时,溶栓治疗,血管部分再通,血管主干闭塞,溶栓治疗的利-弊,颅内出血比例高静脉溶栓6-8%动脉溶栓9-12%机会难得必须在3或6小时内生理状态好疗效好的比例高38%,脑梗死,溶栓后颅内出血,2010指南溶栓治疗,2010指南溶栓治疗,抗血小板聚集治疗:阿司匹林。氯吡格雷抗凝治疗:肝素、低分子肝素、华法令脑保护治疗:自由基清除剂，阿片受体阻断剂，钙通道阻断剂，兴奋性氨基酸阻断剂和镁离子血管内治疗：血管成形术，血管内支架置入术外科治疗：其他：降纤治疗，中药制剂康复治疗：,脑血栓形成治疗（五）,2010指南其他,预后,病死率约为l0致残率达50以上存活者中40以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高,概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防,脑栓塞(cerebralembolism),概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。病因：,心源性：非心源性来源不明,脑栓塞概念及病因,心房颤动心脏瓣膜病心肌梗死其他,动脉粥样硬化斑块脱落脂肪，空气，癌栓，其他,病理：多见于颈内动脉系统，大脑中动脉。病理生理：急性缺血，缺血范围广，症状严重，易合并出血。,脑栓塞病理和病理生理,发病年龄起病状态进展速度（秒，分）完全性卒中栓子来源病史并发肺栓塞、肾栓塞、肠系膜栓塞和皮肤栓塞等表现不同部位血管栓塞致相应血管闭塞综合征,脑栓塞临床表现,CT和MRIMRA腰穿心电图超声心动颈动脉超声检查,脑栓塞辅助检查,颈动脉超声检查,颈动脉动脉粥样斑块形成，表面有溃疡,诊断：起病（状况，速度），局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础疾病病史，合并其他脏器栓塞，CT和MRl鉴别诊断脑出血、脑血栓形成鉴别,脑栓塞诊断及鉴别诊断,脑栓塞治疗及预后,治疗,预后,治疗原则与脑血栓形成基本相同原发病治疗抗凝治疗,概念病因及发病机制临床表现诊断及治疗,腔隙性梗死（Lacunarinfarction）,大脑半球及脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙多见于大脑深部白质，基底节、丘脑和脑桥,腔隙性梗死概念,病变血管直径100200m,高血压,透明变性,管腔狭窄,粥样硬化,血流异常,血流减少,斑块,阻塞小动脉,小栓子,血压降低,腔隙性梗死,腔隙性梗死病因及发病机制,临床特点,症状较轻,体征单一,预后较好,无头痛颅高压意识障碍,腔隙性梗死临床表现,常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫最常见纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍-手笨拙综合征感觉运动性卒中腔隙状态反复发作,腔隙性梗死临床表现,诊断,高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好,腔隙性梗死诊断及鉴别诊断,控制脑血管病危险因素控制血压抗血小板聚集剂钙离子拮抗剂,治疗,脑出血(Cerebralhemorrhage),第三节,脑出血(Cerebralhemorrhage),病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防预后,脑出血概念,脑出血（ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血发病率为每年608010万占全部脑卒中的2030急性期病死率为3040。,脑出血病因,高血压合并小动脉硬化，约60动脉瘤或动静脉畸形30其他：脑动脉粥样硬化血液病脑淀粉样血管变性抗凝及溶栓治疗,脑出血-发病机制,脑细小动脉,颅内动脉解剖特点,长期高血压,玻璃样变性纤维素样坏死,微动脉瘤夹层动脉瘤,出血动脉解剖特点,血管破裂出血,脑出血-发病机制,一次高血压出血后通常30分钟内停止，致命性脑出血直接致死稳定型血肿，活动型血肿,脑出血-病理,常见部位基底节的壳核及内囊区（70）脑叶、脑干、小脑（各10）高血压ICH受累血管MCA深穿支豆纹动脉（42）BA脑桥支（16）PCA丘脑支（15）小脑上动脉（12）顶枕叶及颞叶白质分支（10%)非高血压性ICH多位于皮质下，无动脉硬化,ICH最常累及的部位A脑叶：源自大脑前、中、后动脉的穿通皮层支，多为淀粉样小血管病所致。B基底节：源自上升的大脑中动脉的豆纹支。多为高血压小动脉病所致（CDE同）。C丘脑：源自上升的大脑后动脉的丘脑膝状支。D脑桥：源自基底动脉的旁正中支。E小脑：源自小脑后下、前或上动脉的穿通支。,脑出血-病理,急性期血肿中心充满血液或血块，周围水肿，炎性细胞血肿较大脑组织和脑室移位、变形，重者脑疝急性期后血块溶解、胶质增生，形成胶质瘢痕或中风囊,脑疝最常见直接致死原因,小脑幕疝,枕大孔疝,50-70岁，多有高血压病史,冬春季活动和情绪激动时突然起病病情于数分钟至数小时内达高峰血压明显增高头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状10有抽搐发作神经系统的定位体征取决于出血量和部位脑膜刺激征,脑出血-临床表现,各部位脑出血特点,1基底节区出血壳核出血：约占60系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂最常见三偏征两眼可向病灶侧凝视优势半球可有失语,壳核出血(豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致),丘脑出血10l5系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显。特征性眼征运动性震颤和帕金森样表现或偏身舞蹈-投掷样运动优势侧丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变,各部位脑出血特点,丘脑出血(由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致),尾状核头出血较少见多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状神经系统功能缺损症状不多见，酷似SAH,各部位脑出血特点,2.脑叶出血约占5l0脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致顶叶最多，颞叶、枕叶、额叶，也多发额叶出血偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等颞叶出血Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫枕叶出血视野缺损顶叶出血偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，构象障碍,各部位脑出血特点,CT右颞叶出血,3.脑干出血脑桥出血约占10多为基底动脉脑桥支破裂所致大量出血(血肿5ml)：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等小量出血:无意识障碍，交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹,各部位脑出血特点,脑干腹侧面,中脑出血：少见常头痛、呕吐和意识障碍，轻症动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，Weber/Benedikt综合征重症深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡延髓出血：更少突然意识障碍，生命体征(呼吸、心律、血压)改变，继而死亡轻症:不典型Wallenberg综合征,各部位脑出血特点,4.小脑出血：约占10小脑上动脉分支破裂所致头痛、呕吐，眩晕和共济失调，起病突然，伴枕部疼痛。出血量较少小脑受损症状，多无瘫痪出血量较多(小脑蚓部)进展速，发病时或病后1224小时内昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等暴发型突然昏迷，数小时内迅速死亡,各部位脑出血特点,小脑出血多由小脑齿状核动脉破裂所致,(5)脑室出血：约占35原发性脑室出血-脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致继发性脑室出血-脑实质出血破入脑室。头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。易误诊为蛛网膜下腔出血。,各部位脑出血特点,腦室出血,头部CT：显示出血部位、大小、形状、是否破入脑室、周围水肿带及占位效应。MRI和MRA检查：发现脑干，小脑小量出血腰穿：慎重进行DSA：寻找出血原因血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查,脑出血-辅助检查,首选,134,135,各部位出血的CT表现,右壳核出血,右脑叶出血,136,各部位出血的CT表现,左丘脑出血,右底节区出血破入脑室,137,各部位出血的CT表现,右小脑出血,138,辅助检查,CTMRA,139,脑出血超急性期A：T1加权像（SE500/15）血肿呈略长T1稍低信号；B：T2加权像（SE2000/90）血肿呈长T2高信号，无脑水,A,B,脑出血诊断及鉴别诊断,诊断：中老年，高血压病史活动中突然起病，进展迅速有颅高压症状及局灶性神经功能缺损症状可做出诊断头颅CT可确诊,脑梗死与脑出血鉴别,脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史多无多