心血管系统疾病动脉粥样硬化高血压.ppt

心血管系统疾病(DiseasesofCardiovascularSystem),病理学系杨红军,动脉粥样硬化（Atherosclerosis）,P120,常见，严重，发达国家：主要死因我国：尸检40-49岁冠状A58%主A88%北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49岁发展最快,概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病,累及大中动脉动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，深部组织坏死、崩解形成粥样斑块纤维管壁变硬、管腔狭窄,Whatsatherosclerosis?,一、病因和发病机制危险因素1.高脂血症最重要的相关因素，可预测AS形成LDL、VLDL发病率正相关HDL清除A壁胆固醇，防止LDL氧化阻抑LDL与内皮受体结合抗粥样硬化负相关,2.高血压重要相关因素发病早、病变严重血流冲击力内皮病变血管分支处病变重、发生早3.吸烟与剂量相关CO，血LDL易氧化内皮损伤刺激SMC,4.致继发性高脂血症的疾病高血糖VLDL，LDL氧化单核细胞迁入内膜泡沫细胞高胰岛素SMC，HDL肾病综合征高胆固醇血症LDL5.遗传因素家族性：家族性高脂血症LDL受体基因突变6.其它：年龄、性别和肥胖,发病机制1.损伤应答学说各种原因内皮损伤单核C迁入斑块2.脂质渗入学说3.单核巨噬细胞作用学说,二、基本病变1.脂纹（fattystreak,FS）早期年龄检出率9岁11.5%10-19岁48.9%大体宽1-2mm平坦或微隆起长1-5cm黄色斑点或条纹,镜下内皮下泡沫细胞（FC）聚集泡沫细胞圆形体积较大胞浆内有大量小空泡（脂滴）,粥样硬化病灶内泡沫细胞,2纤维斑块（fibrousplaque，FP）大体隆起，初淡黄或灰黄色斑块表面胶原纤维玻璃变瓷白色镜下表面纤维帽（SMC、细胞外基质）其下FC、SMC、基质、炎C,动脉粥样硬化纤维斑块,纤维斑块镜下,3.粥样斑块(atheromatousplaque)“粥瘤”（atheroma）大体灰黄斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面腔面纤维帽瓷白深部多量黄色粥糜样物,镜下表层纤维帽，玻变基质有SMC深部无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化底周肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜SMC萎缩变薄,粥样斑块,动脉粥样硬化轻、中、重比较,Basicpathology:atherosclerosis,表层纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC深部大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化底周肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏外膜不同程度外膜炎,炎细胞浸润,Summary:morphologyofAS,(4)复合病变（complicatedlesion）,斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞斑块破裂(Rupture):溃疡形成(Ulceration)血栓形成(Thrombosis):附壁血栓,栓塞,梗死钙化(Calcification):A壁硬脆A瘤形成(aneurysm):局限性扩张或壁内大血腔血管管腔狭窄(stenosis)：中等A,Basicpathology:atherosclerosis,复合病变(Complicatedlesion)斑块内出血斑块破溃血栓形成；钙化；动脉瘤形成,动脉粥样硬化出血(Hemorrhage),动脉粥样硬化溃疡(Ulceration),动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis),动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification),动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm),aneurysm,夹层动脉瘤形成(AortaDissectingAneurisms),三.主要动脉病变,(1)主动脉粥样硬化(AortaAS)部位后壁,分支开口腹、胸、弓、升主A病变主动脉瘤形成Rupture大出血致命,(2)冠状动脉粥样硬化(CoronaryAS),左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支Outcomes心肌急剧暂时缺血心绞痛（Anginapectoris)严重持久缺血心肌梗死(myocardialinfarction)慢性供血不足心肌硬化(myocardialfibrosis)突然停搏,心室颤动心源性猝死(左室后壁，右室,室间隔后1/3左室侧壁,膈面,左房,2.心肌梗死(myocardialinfarction),Types:myocardialinfarction(MI),(1)心内膜下心肌梗死（subendocardialMI）室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死三大支严重狭窄+诱因,(2)区域透壁心肌梗死(regionaltransmuralMI)室壁全层,厚层梗死(2/3),2.5cm某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛,Lesion:myocardialinfarction(6h),myocardialinfarction:凝固性坏死,生化变化(Biochemicalchanges)肌红蛋白释放血尿谷-草转氨酶（GOT）谷-丙转氨酶（GPT）肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）,myocardialinfarction,Complications:myocardialinfarction,乳头肌功能失调，心力衰竭(二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全,心脏破裂(ruptureofheart)3-13%左室前壁下1/3破裂心包填塞急死室间隔断裂(septalrupture)血左入右右心功能不全,Papillarymusclerupture,ruptureofheart,Complications:myocardialinfarction,室壁瘤(ventricularaneurysm)10-30%薄弱局限性膨出无博动或反常搏动,室壁瘤(ventricularaneurysm),Complications:myocardialinfarction,附壁血栓形成（muralthrombosis）6-10%急性心包炎(acutepericarditis)15-30%心源性休克(cardiogenicshock)20%心律失常(arrhythmia)75-95%,Muralthrombosis,高血压(Hypertension),P127,CaseReport,张某，男，62岁，突然昏迷2小时入院。10年前发现高血压，近来常感心悸，以体力活动为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。,CerebralInfarction(Stroke):,HaemorrhagicNecrosis,原发性高血压病(primaryHypertension),一种原因未明的,以体循环动脉血压升高(收缩压140mmHgor18.4kPa和/或舒张压90mmHgor12.0kPa)为主要表现,以全身细动脉硬化为基本病变,常引起心脑肾及眼底病变,引起相应临床表现.,Whatshypertension?,继发性症状性（secondary,orsymptomaticHypertension）5-10%少继发于某些疾病如：慢性肾小球肾炎肾A狭窄肾盂肾炎肿瘤（嗜铬细胞瘤,肾上腺肿瘤）,BPstandard:WHOISH（adults）正常血压14090mmHgOptimal:西部常在不被重视的情况下发展到晚期结果严重:患病率，严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病发病的主要因素之一,Typesofprimaryhypertension(分型),良性(benign)缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated)2-5%，进展迅速,病变严重,1-2y死亡,（一）良性高血压（BenignHT）缓进型高血压(chronicHT)1.机能紊乱期（早期）全身小A、细A间断性痉挛细小A壁、心肾等无明显器质性变化血压波动，时高时正常有头晕、痛，失眠、易怒等症状,2.动脉病变期（二期）(1)细动脉硬化累及细A或小A如肾入球A和视网膜A内皮受损-血浆蛋白渗入细胞外基质增多细A玻璃样变平滑肌细胞变性、坏死病变:细动脉管腔变小,管壁玻璃样变,（2）肌型小动脉硬化,累及肾小叶间A、弓状A和脑A内膜胶原纤维和弹力纤维增生内弹力膜分裂管壁增厚中膜平滑肌细胞增生肥大管腔狭窄（3）大动脉硬化主A及分支并发粥样硬化,肾小A硬化,3.内脏病变期（后期,三期）心代偿性肥大血压持续外周阻力左心室代偿性肥大左心壁厚1.52.0cm，乳头肌、肉柱重400-1000g收缩力增强心腔不扩张（向心性肥大，concentric-）心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大失代偿肥大代偿收缩力心腔扩大(离心性肥大，eccentric-）,高血压病心,高血压病心肌肥厚,高血压病心肌肥厚横断面,正常心脏与高血压心脏,（2）肾原发性颗粒性固缩肾（弥漫性、对称性）肉眼：缩小，变硬，重量100g(150g)表面细颗粒状切面皮质变薄2mm（正常厚3-6mm）肾盂和肾周脂肪组织,原发性颗粒性固缩肾(primarygranularatrophyofkidney),LeatheryGranularityduetominutescarring,镜下细小A玻璃样变、小A纤维化缺血肾小球纤维化、玻璃样变肾小管萎缩凹陷、固缩正常肾单位肾小球代偿性增生、肥大肾小管代偿性扩张突出颗粒状晚期病变重（肾血流量、小球滤过率）肾功水肿、蛋白尿、管型严重尿毒症（尿素氮，肌酐升高),入球小A玻璃样变肌型小A硬化肾小球纤维化玻璃样变肾小管萎缩肾小球代偿性肥大,Microscopic:primarygranularatrophyofkidney,高血压病细动脉硬化,（3）脑细A病变、痉挛缺O2高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）中枢神经系统症状征候群头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、视力障碍高血压危象：剧烈头痛、意识障碍、抽搐,脑软化多数小软化灶微梗死灶（microinfarct）镜下：液化性坏死淡染、疏松网状灶，周围胶质细胞胶质疤痕一般无严重后果！脑出血最严重并发症（致命！）大出血灶囊腔充满坏死脑组织、血液出血范围扩大破入侧脑室蛛网膜下腔出血,部位：常见于基底节、内囊，大脑白质，脑桥，小脑原因细小A痉挛支配脑组织缺血性坏死形成微A瘤破裂出血该区豆纹A从大脑中A呈直角分出直接受高压血流冲击当情绪，血压破裂,高血压病脑出血,脑出血(cerebralhemorrhage),破入脑室突然昏迷，肢体驰缓，反射消失，二便失禁,死亡内囊偏瘫左脑出血失语桥脑出血同侧面瘫,对侧上下肢瘫血肿占位颅内高压,脑疝,（4）视网膜眼底镜检查视网膜中央动脉硬化血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变A、V交叉处呈受压现象视乳头水肿、视网膜渗出和出血视力模糊,Hypertensiveretinopathy,Acceleratedhypertension,增生性小动脉硬化hyperplasticarteriolosclerosis同心性排列,葱皮样坏死性细动脉炎necrotizingarteriolitis纤维素样坏死,小出血,恶性高血压病细动脉纤维素坏死,二、病因与发病机制未完全明了病因：相互影响多因素造成1遗传因素-约75%患者发现激素样物质Na+/K+泵Na+、Ca2+A收缩血管紧张素（AGT）基因缺陷AGT水平,2饮食因素高盐膳食Na+WHO摄盐应在5g/D预防高血压我国膳食Na，K，Ca，应增K，补Ca3社会心理因素4神经内分泌因素,发病机制1.各种机制引起的Na潴留2.外周血管功能和结构异常,减轻体重采用合理膳食限制钠盐每人每日5克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,高血压:非药物治疗措施,1.动脉粥样硬化最好发的部位是A.主动脉B.冠状动脉C.肾动脉D.脑动脉E.四肢动脉,2.冠状动脉粥样硬化最好发的部位是A.左总干B.左前降支C.左旋支D.右总支E.右回旋支,3.与动脉粥样硬化形成有关因素有A.肾病综合征B.