1-5期患者随访记录表.doc

附件2 ckd 1-5期患者随访记录表社区ckd患者随访登记表（确诊ckd1-5期患者填写）信息登记时间：20年月日管理医院：_ 病人基本信息 （可多选） 病人姓名_性别 男 女出生年月 年月日民族汉 回 满 其它职业 _工作性质 全职 半日 失业 退休 个体医疗支付 公费医疗 社会保险 商业保险 自费 其他（新农村合作医疗）家庭状况 与子女合住 独居 丧偶联系电话： (a).（区号） _-（电话号码）_ /(b).手机_email_病史记录1. 病人属于下列何种高危人群（可多选）1）易患人群：年龄65岁的老年人 有肾脏病家族史患者 肥胖-代谢综合征患者2）始动人群： 糖尿病患者 高血压患者 高尿酸血症 高脂血症 自身免疫性疾病患者 泌尿系结石、尿路梗阻患者 乙型或丙型肝炎病毒感染患者3）已患人群： 慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎患者 遗传性肾脏病 泌尿系统肿瘤患者4）曾患人群：有急性肾炎、急性肾衰史的患者 有应用肾毒性药物史 药物中毒史患者其它2. 具有下列何种慢性肾病ckd的症状/体征/并发症ckd主要体征 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1水、电解质和酸碱平衡失调2心血管和肺症状3血液系统症状4消化系统症状5神经肌肉系统症状6泌尿系统其他填表说明：1电解质紊乱：a1。高钾与低钾、b低钙与高钙、c高磷与低磷2心血管系统、呼吸系统：a高血压、b气短、呼吸困难、c心悸；3血液系统：a皮肤口唇苍白；4消化系统：a食欲不振、厌食、恶心、呕吐；b 口中有氨味，口腔粘膜炎症；c 胃炎、溃疡、消化道出血；5神经系统：a易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、b 精神错乱、幻觉、c 嗜睡、意识障碍 、d 抽搐；6尿量改变：a少尿、b无尿、c 多尿、d 夜间尿量增加；7皮肤系统：a瘙痒、b干燥，c尿素霜3. 随访日主要化验指标 指标日期血压mmhg体重 kg身高 cm 血 常 规wbc(109/l)hct (%)hgb (g/l)plt (109/l)尿常规尿蛋白尿红细胞cr (mg/dl)bun (mg/dl)alb (g/dl)k (mmol/dl)na (mmol/dl)cl (mmol/dl)fbg (mg/dl)tg (mg/dl)cho (mg/dl)ldl (mg/dl)hdl (mg/dl)ua (mg/dl)ca (mg/dl)p (mg/dl)ipth (pg/ml)计算egfr (ml/min/1.73m2)4. 接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病ckd的治疗药物剂量/日开搏通 0.125mg洛丁新 10mg代文80mg科素亚50mg络活喜 5mg波衣定5mg心痛定 10mg倍他乐克25mg速尿20mg哌作嗪1mg消心痛5mg阿斯匹林25mg叶酸 5mg速力菲0.1g福乃得epo协达利0.2gnahco3 0.5g罗钙全 0.25ug开同肾衰号通便灵杜秘克15ml拜糖平50mgriunoverlinckd患者的常规检查登记 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月血常规尿常规尿蛋白定量肝肾功能hbaic血脂/载脂蛋白铁三项及铁蛋白pth anti-hiv乙肝五项anti-hcvana,c3/c4ancakt/v,ccr ,pcrcxr,ecgucg 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月血常规尿常规尿蛋白定量肝肾功能hbai