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心脏康复临床营养路径怀柔区中医医院谢继宏,营养学基础知识营养的目标临床路径评估方法营养管理方案,营养学基础知识,一.平衡膳食1.平衡膳食定义定义：是指按照不同年龄、身体活动和能量的需要设置的膳食模式，这个模式推荐的食物种类、数量和比例，能最大程度的满足不同年龄阶段、不同能量水平的健康人群的营养与健康需求。意义：改善膳食结构、均衡饮食和增加运动量能促进个体健康、增强体质，并且可降低包括心脑血管疾病、高血压等多种慢性疾病的发病风险，是保证人体营养均衡和健康的基础。,2.平衡膳食的基本要求,1）能量来源要充足，以维持体内外的一切活动。2）适量的蛋白质供生长发育，修复更新机体组织。3）满足人体需求的无机盐和微量元素，参与调节生理功能。4）丰富的维生素保证身体健康。5）供给适量的膳食纤维预防多种肠道疾病。6）饮用足够的水分维持体内外各种生理活动。,3.怎样做到平衡膳食,1）.食物多样化根据食物特点，人类所需的膳食应由谷薯杂豆类、蔬菜水果类、动物性食物、大豆坚果类、纯能量食物五大类食物组成。推荐摄入主要食物品种数,2）.满足热能和营养素供给量标准及合理人体所需三大产能营养素比例合理，即碳水化合物应占总热能的50-65%，蛋白质占10-15%，脂肪占20-30%。同时注意保证维生素、无机盐及微量元素的摄入及平衡。3）.掌握膳食分类和数量的合理比例。人体每日膳食所需肉、粮、奶豆、菜果的比例为1:2:2:5（质量比），即表示1份、2份、2份、5份。4）.合理搭配、科学烹调、促进食欲及消化。按照我国人民的生活习惯，一般为每日三餐，两餐间隔4-6小时。热量配比：早餐25-30%，午餐40%，晚餐30-35%。,二.食物多样化,1.食物多样化的指导意义：保持营养均衡：人类必需营养素有40多种预防疾病的发生：可降低高血压、心脑血管疾病、直肠癌、2型糖尿病等的发病风险，也有改善血脂、减轻体重、改善便秘等作用。促进营养素互补保障饮食安全,2.怎么样做到食物多样化,1）学习和掌握食物分类的知识谷薯类：主要提供碳水化合物、蛋白质、膳食纤维及B族维生素，是热量的主要来源蔬菜水果类：主要提供维生素、矿物质、膳食纤维及植物化学物畜禽鱼蛋奶：人体优质白蛋白和多种微量元素的重要来源大豆及坚果类：提供白蛋白、不饱和脂肪酸、B族维生素和磷脂等，还提供丰富的钙纯能量食物类，如油。掌握每日食物的构成及总数品种多样，每日12种，每周25种以上食物种类荤素搭配形式多样（烹饪方式）色、香、味、形俱佳,各类食物简介,一.科学饮水饮水量一般来说，健康成人总饮水量2000ml，来源主要有饮用水、食物中含的水和体内代谢的水，其中饮水每日至少饮水1500-1700ml饮水方式：少量多次主动饮水不建议餐前。水的选择：白开水：是满足人体健康最经济实用的首选用水矿泉水：地下深层流经岩石的水，无机盐含量不同纯净水：有助于微循环，但缺少无机盐，不宜长期饮用茶水：预防心脑血管疾病、降低肿瘤风险，长期大量影响铁的吸收。饮料：不宜饮用。,二主食杂粮的选择（碳水化合物主要来源）1.分类及选择主食杂粮分为全谷物、精制谷物、薯类、杂豆类等。与精制谷物相比，全谷物及杂豆类食物能够提供更多的B族维生素、矿物质、膳食纤维及植物化合物等有益健康的成分。在血糖生成指数方面要大大低于精制米面。2.坚持食物多样化、谷类为主的膳食观成人每天应摄入主食杂粮类食物250-400g，其中全谷物和杂豆类50-150g，薯类50-100g。1）餐餐有主食2）主食杂粮互搭配3）将主食杂粮融入菜肴中注意：胃肠功能障碍时，避免粗粮，因为不易消化；老年人应“粗粮细作”，易于咀嚼，便于消化吸收；糖尿病病人应“粗细搭配”，避免升糖指数高的食物，维持血糖稳定；减肥人群可减少主食摄入；痛风患者少食杂豆类食物，避免引发尿酸升高。,三怎样合理食用油,烹饪油是人体必需脂肪酸和维生素E的重要来源，成年人每日摄入25-30g，占总能量的30%以下。1.如何选择用油植物油含不饱和脂肪酸较高，动物油含饱和脂肪酸比例高，因不饱和脂肪酸中的亚油酸、亚麻酸属于必需脂肪酸，具有降血脂、改善血循环、预防心脑血管疾病的作用，且维生素E含量较多，故我国选用植物用为主要用油。2.怎样烹饪油最安全、健康2016膳食指南建议，不断更新品种，多种油交叉食用更能使我们摄取多种脂肪酸，从而达到平衡、促进健康，即平衡油脂。建议：拌凉菜使用芝麻油或橄榄油，油炸食物用棕榈油和椰子油，炒菜时用花生油或大豆油，煎肉时用煎肉产生的油。为了健康用选择用油少的烹饪方式，少吃高温油炸食物。,四.食盐为什么要减！减！减！,2016膳食指南中提到60岁以上或有家族性高血压的人对食盐摄入量的变化更为敏感。吃盐过多可导致高血压，从而大大增加了卒中的风险，年龄越大危害越大。流行病学发现，胃癌、食管癌发病与高血压、卒中相似，均与食盐过多关系密切。世界卫生组织建议每人每日食盐用量不超过6g为宜。1g食盐=400mg钠1g钠=2.5g食盐1g食盐5ml酱油10g豆瓣酱20g豆腐乳1.5g食盐1个咸鸭蛋6g食盐,五.水果的选择,2016膳食指南推荐，成人每天吃200-350g新鲜水果。1.吃水果要应季2.食用水果要适量3.食用水果讲究多样性4.根据体质和健康状况选择水果：1）根据体质选择水果：寒性、热性、中性2）根据健康状况选择水果：糖尿病群体；高血压、动脉粥样硬化病群体；冠心病、高脂血症群体；瘀血体质群体；呼吸道感染病群体；溃疡病患者；经常便秘者。5.食用水果要选择时间段：1）空腹不宜食用酸性强的水果2）餐前餐后注意事项3）两餐之间是最佳时间：易吸收，上午9-10时，下午3-4时为宜。6.挑选水果注意营养西瓜：消暑之星。苹果：护心之星。西红柿：防癌之星。葡萄：补血之星。猕猴桃：提高免疫之星。桃子：助眠之星。蓝莓：护眼之星。,六.蔬菜的学问,蔬菜是矿物质和维生素的主要来源。有多种预防和保健作用，有减少癌症、心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等疾病的风险。指南推荐300-500g每日。1.类别和品种叶菜类、根茎类、瓜茄类、鲜豆类、菌藻类五大类2.吃蔬菜的讲究1）应选择新鲜和应季的蔬菜2）深色蔬菜应过半3）多种蔬菜巧搭配4）生食蔬菜好5）少食腌菜和酱菜6）部分蔬菜应与主食置换3.制作膳食应尽量保留蔬菜的营养成分1）先洗后切；2.开水下菜；3.急火快炒；4.炒好即食,七.鸡蛋中的营养,鸡蛋有着大量人体所需要的营养素，且吸收率高特别是蛋黄，是婴儿最早的辅食添加食品，是大自然赐给人类最好的营养食物之一。鸡蛋中的蛋白质是优质蛋白，含有人体所需的8中必需氨基酸，且生物价高，吸收率可达98%。鸡蛋中98%的脂肪含量存在于蛋黄中，以单不饱和脂肪酸为主，且含有大量磷脂，可以促进脂代谢，预防心脑血管疾病。如何看待蛋黄中的胆固醇蛋黄中含有太高的胆固醇，100g中含有1510mg胆固醇。人们吃鸡蛋时丢弃蛋黄主要是恐惧它的胆固醇。实验室数据表明，人体2/3的胆固醇是人体自身合成的，通过食物摄取是很少的一部分，且人体有着特殊的调节功能，如果摄入胆固醇多，能自我调节，吸收少，排泄多。丢弃蛋黄，鸡蛋的营养损失大半，故不应丢弃，每日1-2个整鸡蛋，对健康人群是合理的，如果高脂血症或有家族遗传史，建议适当控制。每日1个鸡蛋即可。,八.鱼虾、禽、瘦肉、蛋的摄入,是食物中蛋白质的主要来源，同时含有脂类、脂溶性维生素、B族维生素、矿物质等，是平衡膳食的重要组成部分。2016膳食指南推荐，鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量。,食物特点,1.畜肉类：蛋白质含量10-20%，脂肪含量高15%，以饱和脂肪酸为主，过食易增加肥胖及多种慢性病的发生。含有丰富的维生素和矿物质，含铁丰富，是食物铁主要来源。2.禽肉类：蛋白含量16-20%，脂肪9-14%，脂肪以单不饱和脂肪酸为主，组成优于畜肉类。含有维生素以A和B族维生素为主。注意禽类皮脂肪含量极高，减肥、低脂饮食者使用时去皮。3.鱼虾类：蛋白质含量15-22%，脂肪1-10%，同时含有丰富的维生素和矿物质，相对其他肉类脂肪含量较低，含较多的n-3系列多不饱和脂肪酸。深海鱼含有较高的EPA和DHA，可增加机体免疫力，防止动脉硬化，提供脑细胞所需的营养物质。4.蛋类：蛋白质含量13%左右，脂肪10-15%，以单不饱和脂肪酸为主。5.动物内脏：含有维生素A较多，特别是肝脏，且血红素铁含量较高，消化吸收率高，缺铁性贫血者建议食用。内脏脂肪和胆固醇含量较高，脑中胆固醇含量最高。健康人群每月可2-3次少量食用动物内脏，有慢性病者避免食用。,饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸,饱和脂肪酸(SFA)是含饱和键的脂肪酸。膳食中饱和脂肪酸多存在于动物脂肪及乳脂中，这些食物也富含胆固醇。饱和脂肪酸摄入量过高是导致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高的主要原因，继发引起动脉管腔狭窄，形成动脉粥样硬化，增加患冠心病的风险。故进食较多的饱和脂肪酸也必然进食较多的胆固醇。不饱和脂肪酸是构成体内脂肪的一种脂肪酸，人体不可缺少的脂肪酸。不饱和脂肪酸根据双键个数的不同，分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸二种。食物脂肪中，单不饱和脂肪酸有油酸等，多不饱和脂肪酸有亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等。人体不能合成亚油酸和亚麻酸，必须从膳食中补充。多不饱和脂肪酸分为-6系列和-3系列。亚油酸和花生四烯酸属-6系列，亚麻酸、DHA、EPA属-3系列。不饱和脂肪酸作用：1.调节血脂2.清理血栓3.免疫调节4.维护视网膜提高视力5.补脑健脑6.改善关节炎症状减轻疼痛,九.大豆和豆制品的食用,1.大豆营养价值：大豆蛋白含量不仅高且是最好的植物性优质蛋白，赖氨酸含量高，脂肪含量每100g中含15-20g，不含胆固醇，不饱和脂肪酸高达85%，亚油酸高达50%以上，同时含有较高的卵磷脂、脑磷脂，有益于心脑血管，延缓机体衰老。2.豆制品比大豆更有营养大豆经煮沸、磨碎等工序制成豆制品后，其蛋白吸收率达85-95%。相对于大豆而言，其热量低、含脂量低、含钙量高而更胜一筹。黄豆发芽后，维生素、烟酸、叶酸含量翻倍增加。发酵的大豆含有较多的维生素B12。3.食用豆制品的注意事项容易变质，低温保存，不易久放；加热煮熟方可食用；不易食入过多，造成蛋白含量过多；不宜与菠菜、小葱等食用形成草酸增加结石的患病率；发酵豆制品含盐量高，不宜大量食用；慢性肾功能不全者，可适当选择含磷量偏低豆制品；尿酸高者禁用，缓解期可食用豆制品（高嘌呤-低嘌呤）,十.吃坚果应注意什么,坚果的分类包括树坚果类和种子类两类。从营养学特点来看可以分为富含淀粉类和富含油脂类两类。坚果含有多种不饱和脂肪酸、矿物质、维生素E和B族维生素，还含有丰富的磷、铁、钙、锌等微量元素。每人每周吃50-70g有助于心脏的健康，可以降低心血管疾病的发病风险。,十一.每天一杯牛奶安全又健康,2016年膳食指南推荐每日300ml天然液态奶1.牛奶具有极高的营养价值蛋白平均含量3%，主要是乳清蛋白和酪蛋白，包括人体生长发育所需的全部氨基酸，且含有大量乳糖，是奶中独有的糖类，促进微量元素的吸收。2.牛奶是食物钙质最好的来源3.酸奶的妙用酸奶中含有大量益生菌，可调节肠道菌群，增强免疫力，提高幽门螺杆菌的根除率，改善便秘。对于乳糖不耐受的人，可以选择酸奶。4.为什么要控制牛奶的量牛奶是高渗性饮品，饮用过多或在体液丢失过多时容易脱水，且蛋白质摄入过多会引起消化不良、腹泻等问题。5.如何选择牛奶消毒方式：巴氏消毒奶，低温消毒，营养损失少，营养价值高，低温保存且保存时间短；高温消毒，保存可常温，时间长，但营养损失大。最好选用纯奶，高钙奶，人体对钙的吸收并不好；早餐奶钙和蛋白质含量低；尽量不饮用添加维生素D的奶，尽量从其他食物中摄取，避免食入过多。超重、肥胖、高血脂人群，应选择低脂奶或脱脂奶（脂肪含量小于1.5%或0.5%），糖尿病人群选择无糖奶或者酸奶。蛋白质含量2.9%才是纯奶，含量2.3%的为调味乳，含量1%左右的乳饮料。,十二.饮酒,2016膳食指南建议：男性酒精量不超过25g，女性不超过15g，低度酒为宜（38以下）啤酒：以大麦芽、酒花、水为主要原料，酒花中含有维生素、钙、锌、铁，具有强心、健胃、利尿、镇痛等辅助作用，少量对身体有益，2016膳食指南推荐，女性不超过450ml，男性不超过750ml。糖尿病、消化道疾病、肝肾功能障碍者不宜饮酒。红酒：葡萄发酵而成，含有多种有机酸、矿物质和维生素及类维生素物质，还有少量蛋白质，适量饮用可治疗贫血、软化血管、改善循环、降低胆固醇和甘油三酯的作用，建议每日饮用100ml。25g酒精啤酒750ml葡萄酒250ml，高度白酒50ml，38白酒75ml。15g酒精啤酒450ml葡萄酒150ml，高度白酒30ml，38白酒45ml。,营养的目标,标准体重体重指数腰围、腰臀比上臂围三头肌皮褶厚度包括对患者建立良好的饮食习惯，同时教会患者合理搭配饮食,临床路径,根据不同营养状况，能量消耗以及伴发疾病等，食物的营养搭配、选择各有不同，具体参照以下实施路径：,营养不良,制定营养食谱,多见于慢性心衰饮食原则：高热量、高蛋白、高纤维、适量脂肪目标：纠正营养不良,1.适当的能量：一般给予25-30Kcal/Kg理想体重（身高-105）2.防治心源性恶液质3.注意水、电解质平衡：适当限钠，给予不超过3g盐4.充足的优质白蛋白：应占总蛋白的2/3以上5.低脂膳食：给予n-3多不饱和脂肪酸，如鱼类和鱼油6.适当补充B族维生素,计算所需总能量：全日热能供给量=标准体重每日需求量,能量分配：蛋白质26%脂肪19%碳水化合物55%,劳动（活动）强度消瘦重体力活动（如搬用工）45中体力活动（如电工安装）40轻体力活动（如坐氏工作）35卧床30,营养适中,原则：心血管病一般饮食原则,1.食物多样化，粗细搭配，平衡膳食2.总能量摄入与身体活动要平衡；低脂肪、低饱和脂肪膳食3.减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1%4.摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6-10%）5.适当增加钾，每天摄入大量蔬菜水果获得钾盐6.足量摄入膳食纤维足量摄入新鲜蔬菜,计算所需总能量：全日热能供给量=标准体重每日需求量,能量分配：蛋白质10-20%脂肪20-30%碳水化合物50-60%,劳动（活动）强度消瘦重体力活动（如搬用工）40中体力活动（如电工安装）35轻体力活动（如坐氏工作）30卧床25,营养过剩,制定减肥食谱,原则：心血管病一般饮食原则+限制热量,1.选择低热量饮食，减少原摄入量的20-30%，争取每周减重1-1.5kg，但每日总热量不宜少于1200Kcal，减少主食量，相当于过去的食用量要减少大约三分之一。注意粗细搭配。2.肉类尽量选择瘦肉或鱼类，少食或不食煎炸食品。3.低盐饮食，每日摄入6g，减少水分潴留。4.减慢饮食速度，在运动开始之际进食，特别是早餐多吃，晚餐少吃，睡前禁止进食。5.每餐在肉、鱼、乳类和大豆制品中人选2类以上；蔬菜要黄绿色和淡色蔬菜相配合，约各占一半；多食菌类，每餐食品种类在8种以上。,计算所需总能量：全日热能供给量=标准体重每日需求量,能量分配：蛋白质20-25%脂肪18%碳水化合物55-60%,劳动（活动）强度肥胖重体力活动（如搬用工）35中体力活动（如电工安装）30轻体力活动（如坐氏工作）20-25卧床20,评估方法,一.问卷评估1.主观全面评定法2.营养风险筛查表二.客观仪器评估1.人体成分分析仪2.能量代谢车,心脏手术患者的营养风险筛查与评估,NRS2002：常用工具对于营养风险的筛查MNA：微型营养评定适用于老年患者SGA：主观全面评定适用于长期住院患者theNutritionRiskintheCriticallyillscore危重病患者的营养风险评估：已经使用于ICU患者,常用筛查工具NRS2002,（1）疾病严重程度评分（2）营养状态受损评分（3）年龄评分（70以上加1分）以上三者相加3分，则存在营养风险，给予营养支持3分，每周复查营养风险筛查,疾病严重程度评分,1分：慢性病患者因出现并发症需要住院，不需卧床，可以通过口服补充来弥补2分：患者需要卧床，如腹部大手术，可以通过营养支持得到恢复3分：在加强病房中靠机械性通气支持总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35G/L者）表明患者有营养风险，即应该使用营养支持；总评分3分：每周复查，以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序；如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）,营养状态受损评分,0分：正常营养状态轻度（1分）：3个月内体重丢失5或近一周食物食物摄入为正常需要量的50-75%中度（2分）：2个月内体重丢失5或前一周食物摄入为正常需要量的25-50%重度（3分）：1个月内体重丢失5（或3个月体重下降15%）或BMI18.5或前一周食物摄入为正常需要量的0-25%,MNA微型营养评定,人体测量整体评定膳食问题主观评定等MNA评分分级标准：MNA24：营养状况良好17MNA23.5：存在营养不良的危险MNA14：有确定的营养不良,血清前白蛋白及白蛋白浓度评估,血清前白蛋白：敏感性强，正常200-400mg/L白蛋白:营养良好：ALB35g/l轻中度营养不良：ALB在30-35g/l重度营养不良：ALB30g/l,胃肠道功能评估,呕吐胃潴留过多腹泻胃肠道出血下消化道麻痹异常肠鸣音肠道扩张,入院,营养筛查,定期再评估,营养评估,营养干预,监测,调整与随访,无风险,有风险,营养管理方案,能量计算,（一）基本方法根据体重计算个体每天所需要的热量范围，具体方法如下：热量a=体重（kg）22热量b=体重（kg）33即人体每天所需热量应该介于a、b之间。（二）基础/静息代谢率男性BEE=66.5+13.8体重+5.0身高-6.8年龄女性BEE=665.1+9.6体重+1.8身高-4.7年龄（体重单位：kg，身高单位：cm）用公式计算的结果往往高于实际测量值,如何确定一日总能量摄入？,举例：男性，48岁，175cm，80kg，BMI26.1kg/m2（超重），无消耗性疾病，轻体力活动静息代谢率：1200kcal/d人体成分检查结果提示骨骼肌正常，体脂肪超标能量推荐：120080%=1500kcal/d,（三）通用系数法,单位：kcal/kg/d体重：标准体重（kg）=身高（cm）-105,标准体重=175-105=70kg举例：男性，48岁，175cm，80kg，BMI26.1kg/m2（超重），无消耗性疾病，轻体力活能量推荐：20-25kcal/kg/d70kg=1400-1750kcal/d,目前我国计算成年人理想体重常用方法,计算方法1理想体重（Kg）身高（cm）-105（适用于成年男性）理想体重（Kg）身高（cm）-1000.85（适合于成年女性）理想体重（Kg）身高（cm）-100（适合于身高不满150cm者）计算方法2理想体重（Kg）身高（m）222.2（适用于成年男性）理想体重（Kg）身高（m）221.9（适用于成年女性）,举例：男性，48岁，175cm，80kg，BMI26.1kg/m2（超重），无消耗性疾病，轻体力活动第一种方法：在8022，8033之间=1760至2640第二种方法：BEE=66.5+13.8体重（80）+5.0身高（175）-6.8年龄（48）=66.5+1104+875-326.4=17190.82148第三种方法：标准体重=175-105=70kg20-25kcal/kg/d70kg=1400-1750kcal/d第四种方法：理想体重（Kg）1.75222.268kg20-25kcal/kg/d68kg=1360-1700kcal/d,冠心病支架植入术后（PCI）或搭桥术后（CABG）的营养管理,PCI或CABG后患者营养代谢特点PCI或CABG后患者营养风险筛查评估及营养状态评价PCI或CABG后患者的营养干预原则及方式PCI或CABG后患者肠内营养制剂及食物选择对于无并发症或合并症的PCI患者的营养饮食按冠心病常规饮食方案进行营养管理。,CABG后患者营养代谢特点,静息能量消耗高糖异生增加，蛋白质、脂肪分解增强能量摄入不足、储备减少蛋白质合成降低、瘦体组织减少,CABG术后患者营养风险筛查评估及营养状态评价,PCI或CABG后患者的营养干预原则及方式,术后患者营养支持尽早开始肠内营养支持：血流动力学稳定后24小时后实施肠外营养支持：术后出现并发症不能利用肠道的患者或者1周内营养供给量不足需要量的60%的患者。,营养主要干预方法,1.完全胃肠内营养经口摄入或胃肠管滴入，管饲营养4周患者，应考虑胃造、肠造方式建立肠内营养2.完全肠外营养氨基酸-高浓度葡萄糖-脂肪系统，必须由中心静脉导管输入氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪系统，可由中心静脉导管输入，也可周围静脉输入，注意高渗。,合理营养支持时机,1.术前：存在较严重营养不良或高营养风险患者，术前1周给予营养支持。原则：不要为追求纠正营养不良和热量与蛋白质的正平衡而过久的延迟手术2.术后低风险者：基础营养状态正常以及疾病严重程度轻的患者，术后住院期间不需要特殊营养干预治疗3.术后危重患者：有效的复苏及组织灌注充分后开始正式的营养支持国外：不需要2种以上的血管活性药物维持循环稳定，不需要血管活性药物联合大量液体或血液制品维持血压国内：血乳酸水平、中心静脉压、每搏输出量变异度三者指标均在正常范围，是血流动力学稳定指标，考虑积极开展肠内营养支持，将静脉营养逐渐过渡到肠内营养。4.术后高风险者：营养高风险或严重营养不良，术后24-48小时开始肠内营养，术后预期7-10天内肠内营养或口服不能达到目标热卡患者，考虑肠外营养。,PCI或CABG后患者的营养干预原则,经口摄食原则：按照术后饮食总原则肠外营养干预：使用间接测热法，若不能，25-30kcal/kgd.。脂肪供给量一般为1.0-1.5g/kgd，老年1.0-1.5g/kgd。蛋白摄入：1.2-1.5g/kgd，若手术后接受肾脏替代治疗后，蛋白质增加至2.0g/kgd