（伦理学专业论文）医学公正的伦理研究.pdf

论文摘要 论文摘要 公正是最完美的德性，完美的德性赋予人以善和正直，使公正得以真正实现，如果 人人都拥有公正之完美德性，分配行为和交往行为都互利互惠，必然形成公正的社会秩 序。罗尔斯认为，正义是社会制度的首要价值，正如真理是认识的首要价值一样。“每 个人都拥有一种基于正义的不可侵犯性，这种不可侵犯性即使以社会整体利益之名也不 能逾越。因此，正义否认为了一些人分享更大利益而剥夺另一些人的自由是正当的，不 承认许多人享受的较大利益能绰绰有余地补偿强加于少数人的牺牲。所以，在一个正义 的社会里，平等的公民自由是确定不移的，由正义所保障的权利决不受制于政治的交易 或社会利益的权衡。” 医学公正是社会公正的一个重要方面，它是社会公正最集中的体现与表达。医学公 正的表象是医疗资源分配的公正，实质上是生命公正与健康公正。没有比生命公正更值 得社会重视的公正问题了。公民享受基本医疗保健的机会均等应被看成是一种神圣不可 侵犯的天赋权利。医学公正保障人的基本医疗权利平等，但并不是说人人都应得到均等 的医疗保健和照顾，如果不考虑人们之间的差异，就谈不上合乎道德的行动。对不同需 要的病人，给予平均的医疗待遇不能说是一种公正。因此，真正的医学公正并不建立在 无视差别的基础上，相反，医学公正在保障社会成员平等享有基本医疗权利的基础上， 根据现实的差距采取有效措施来限制、调节和扶助，使人们的利益分配尽可能地达到公 正。 中西方的不同文化及公正观，导致制定的体制和规则出发点不同。综观各国医疗卫 生体系模式都有自己的优势，也有自己的不足，各国政府依据国情在公平与效率之间作 出权衡。然而，医疗服务是一项具有福利性、社会性、政治性的公益事业，它是由国家 始终干预的伦理性服务行业，应该遵循“公平优先、兼顾效率”原则，这是对生命权利 尊重的最好体现。在现实社会中，要完全实现医疗服务的公正只是一种理想，但是，只 要我们将医学公正视为社会成员神圣不可侵犯的权利，并将其放在优先的地位，坚持“低 水平、广覆盖、高效率”的原则，建立起弱势群体健康保障制度，给他们提供适度的医 疗救济和补贴，就可以建立科学、完善、公正的医疗氛围，真正达到“人人享有卫生保 健”目标。 关键词：医学公正生命伦理生命权利 东南大学硕士学位论文 j u s t i c ei sag o o dv i r t u ew h i c he n a b l e sp e o p l et ob e k i n da n du p r i g h ta n dt h ej u s t i c et ob e a c h i e v e di ni t sr e a ls e l l s e i fe v e r y o n ei se q u i p p e dw i t ht h i sv i r t u ea n dm u t u a lb e n e f i t si na l l o c a t i o n a n dc o m m u n i c a t i o n , t h e nt h es o c i a lj u s t i c es h a l lb ef o r m e dn a t u r a l l y r o l l sa r g u e st h a tj u s t i c ei st h et o p v a l u eo fs o c i a ls y s t e mj u s ta su u t hi st oc o g n i t i o n e v e r yb o d yi se n t i t l e dt ou n d e n i a b l ej u s t i c e ，w h i c hi s e v e ns u p e r i o rt oa n y t h i n gi nt h en a m co ft h ei n t e r e s to ft h ew h o l es o c i e t y t h e r e f o mj u s t i c ed o e sn o t a g l e 地 t h a ti ti sj u s t i f i e df o r mp e o p l et oh a v em r eb e n e f i t sb yd e p r i v i n go t h e r so ft h e i rf r e e , d o mo rf o rt h e m a j o r i t yw h oe n j o ym u c hm o r eb e n e f i t st o 伽n p e n 鞠t ct h em i n o r i t yw h ot h e r e f o r eh a v et os a c r i f i c e t h e m s e l v e s t h e r e f o r ei na s o c i e t yo fj u s t i c e t h ee q u a lf r e 州o mf o rc i t i z e n si sd e e p l yr o o t e da n d u n m o v a b l ea n dt h er i g h t sg u a r a n t e e db yj u s t i c ea r eb e v e re v e rs u b j e c tt ot h et r a n s a c t i o no f p o l i t i c a lp o w c r a n dc h o i c eo f s o c j a li n t e r e s t s m e d i c a lj u s t i c ei so n eo ft h ea s p e c t so f j u s t i c e ，w h i c hi st h em o s ti m p o r t a n tf o r mo fs o c i a lj u s t i c e m e d i c a lj u s t i c ew h i c hs e 臼3 1 st ob et h ej u s t i c eo fa l l o c a t i o no fm e d i c a lr e $ o n r c ci sa c t u a l l yt h ej u s t i c e o f l i f e a n d h e a l t h n o j u s t i c e i s m o r e i m p o r t a n t t h a n l i f e j u s t i c e n e r i g h t f o r a p e r s o n t o b e e n f i d e d t o e q u a lm e d i c a ls e r v i c ei sas a c r e dr i g h to fw h i c hn oo n es h a hb ed e n i e d t h a tm e d i c a lj u s t i c ee u s u f e s t h ee q u a lr i g h tt ob a s i cm e d i c a ls e r v i c ed o e s n tn e c e s s a r i l ym e a ut h a ta l ls h o u l dh a v et h es a m e m e d i c a ls e r v i c ea n dh e a l t hc a r e ；i ft h ed i 纨阳懈b e t w e e ni n d i v i d u a l si sn o tt a k e ni n t oc o n s i d e r a t i o n , t h e r ew i l lb ei l oa c t i o no fm o r a l i t y i tc a l l q o tb ec a l l e dak i n do fj u s t i c ef o rt h es a m em e d i c a ls e r v i c et o b cg i v c ut ot h ep a l i e n t sw i t hd i f f e r e n tn e * x s t h e r e f o r e t h er e a lm e d i c a ls e r v i c ej sn o tb a s e do o n o n - d i f f e r e n c e ；i n s t e a d , i ti sb a s e do ut h ee q u a lr i g h t sf o ri n d i v i d u a l st oo b t a i nb a s i cm e d i c a ls e r v i c e ， a n de f f e c t i v em e a s u r e sa r et a k e nt or e s t r i c t , a d j u s ta n da s s i s ts ot h a tt h ej u s t i c eo fa l l o c a t i o no f m e d i c a lr e s o u r c e 啪b ea c h i e v e d t h ed i f f e r e n c ei nc u l t u r ea n dt h es e n s eo f j u s t i c el e a dt ot h ed i f f e r e n tm o t i v e st om a k et h es y s t e m s a n dr e g u l a t i o n s b a s e do nt h ea d v a n t a g e sa n dd i s a d v a n t a g e si nt h em e d i c a ls y s t e m si nd i f f e r e n t c o u n t r i e sa n dt h e i ro w nd i i f e r e n ts i t u a t i o n s ，g o v e r n m e n t so fc o u n t r i e sm a k ed e c i s i o n si na c c o r d a n c e w i t i it h ep r i n c i p l eo f e q u a l i t ya n de f f i c i e n c y h o w e v e r , m e d i c a ls e r v i c ei sap r o j e c to f p u b l i ci n t e r e s t , a m a t t e ro fw e l f a r e ，s o c i a l i t ya n dp o l i t i c s , a n das e r v i c eo fm o r a l i t yu n d e rg o v e r n m e n t a lc o n t r o l ， t h e r e f o r ei ts h o u l do b s e r v et h ep r i n c i p l eo f “e q u a l i t yt h ef i r s te f f i c i e n c yn on e g l i g e n c e ”，w h i c hi s t h eb e s td e m o n s t r a t i o no ft h er e s p e c tf o rt h el i f er i g h t i ti so n l yad r e a mt oa c h i e v et h ej u s t i c ei n m e d i c a ls e r v i c ei nr e a l i t y b e ti fw er e g a r dm e d i c a lj u s t i c ea sas a c r e dr i g h tt h a tc a n n o tb ed e n i e dt o s o c i a lm e m b e r s ，m a k ei tap r i o r i t y , a d h e r et ot h ep r i n c i p l eo f “l o wl e v e l ，w i d ec o v e r a g ea n dh i g h e f f i c i e n c y ”，s e tu pm e d i c a ls y s t e m sf o rt h ed i s a d v a n t a g e d ，p r o v i d et h e mw i t hp r o p e rm e d i c a ls e r v i c e a n ds u b s i d y , t h e nt h es c i e n t i f i c , s o u n da n dj u s t i f l e dm e d i c a ls y s t e mw i l lb ee s t a b l i s h e d , w h i c hw i l l r e a l l ym a k et r u et h ed r e a mo f “e v e r y b o d yi se n t i t l et om e d i c a ls e r v i c e ” k e y w o r d s ：m e d i c a lj u s t i c e l i f ee t h i c sl i f er i g h t n 东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成 果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用过 的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并 表示了谢意 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论文的 复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内 容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可 以公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权东南大学研 究生院办理。 前言 前言 公正是道德哲学自在自为的核心，生命因需求与生存的目的而伸延，医学为此目的而显示意义。 此道德合理性的内蕴，是将此目的转化为现实的活动，其理性的形式与价值的过渡到最终显示伦理 的道义，以至到人的生命权利的获得与最后的自由，是我们通达真理的追求 从苏格拉底、柏拉图、亚里士多德等人到罗尔斯、诺齐克等人，都一直在探究一个既朦胧又清晰、 既确定又模糊的伦理学命题公正( 公正与正义同义，英文写法均为j u s t i c e ) 。苏格拉底一生都 在追问“什么是正义”，他认为：“守法就是正义”柏拉图把正义分为个人的正义和国家的正义。对 于个人的正义，他认为：“正义就是给每个人以适如其分的报答”、。正义就是把善给予友人，把恶给 予敌人。”对于国家的正义，柏拉图指出：“正义就是有自己的东西干自己的事情。一o 按照正义的原 则，“每个人必须在国家里执行一种最适合他天性的职务。“”柏拉图把正义与阶级统治和阶级特权原 则等同起来，让各个阶级各司其职、备尽其责，使社会各阶层安于自己天赋决定的地位和职责，社会 因此处于和谐秩序之下运行。亚里士多德指出：“公正是一种完满的德性”。在道德体系中，公正首先 是协调人与人之问、个人与社会、人与自然之间关系的指导原则和行为规范；其次，由于公正原则或 规范在道德规范体系中的突出地位，公正遂成为评价的重要标准，也是道德的起码标准。医学公正是 社会公正的一个重要方面，它是社会公正最集中的体现与表达，与一定的社会基本制度相连，规定着 社会成员在医疗话动中具体的权利和义务，规定着卫生资源在社会群体之间、在社会成员之间的适当 安排和合理分配。医学公正并不是对所有的人给予均等的医疗保健和照顾，它考虑了人与人之间的差 别，给不同需要的病人以相应的医疗照顾。多年来，世界各国尽管在经济水平、社会制度以及医疗体 制上存在着差别，在医学公正的探索中都希冀寻求一条切实可行的道路，来保护社会的弱势群体，尽 量改善他们的健康状况，满足他们的医疗需求。但是由于医疗费用的迅猛增加，以及卫生资源的不合 理分配。对医疗保障体制造成了严重的冲击 近年来，很多学者针对现实的问题探讨社会公正，研究中大多将公正作为即定的概念引用，而 且在引用过程中没有将公平、公正、平等这些重要的概念傲清晰的定义，大部分直接引用西方学者 如罗尔斯、奥肯等学者的概念。对于公正本论的探讨也未给予足够的重视医学公正是社会公正的 一部分，它同人们的基本生存权利密切相关，但是，我们对于医学公正的研究还处于起步阶段，研 究医学公正的论文仅有十多篇，大多学者关注的是健康的公平、卫生服务公平性和公平与效率的关 系；也有学者关注卫生资源的公正分配问题。我国现行的医疗卫生体制，是计划经济时代的产物， 随着医疗服务市场的深化，与计划经济相适应的管理体制和服务体系的弊端日益明显，学者们认为， 我国医学公平问题主要显现为：卫生资源配置不合理，资源浪费与短缺并存：医疗保障普及面窄： 医疗资源的使用缺乏制约机制，医疗机构通过大处方、滥检查诱导患者不合理的医疗消费；医疗服 务市场缺乏公平竞争，服务质量不能让广大患者满意；低收入者白付医药费用比例过高，进一步造 成因病致贫等等。这些不公平的现象不但影响到整体的效率，还造成医生和患者之间的关系紧张， 影响社会稳定。对于卫生经济发展中效率和公平的关系有不同观点，有些学者提出“效率优先，兼 顾公平”，理由是；第一，有助于人们冲破原有的计划经济体制的束缚；第二，有助于冲破和消解平 均主义式的、绝对的平等观；第三，在客观上印证了发达的经济基础对于实现真正公正社会的极端 东南大学硕士学位论文 重要性也有些学者认为，。卫生活动并非是一项典型的生产滔动和经济话动，它是一项具有福利性、 社会性、政治性的公益事业，它是由国家始终干预的伦理性服务行业。”。中国的卫生经济发展的指 导性方针应该是：公平优先，兼顾效率”理由是：第一，卫生事业是国家中具有特殊性和显着道 德化特质的行业，在卫生领域中公民享受卫生服务产品和基本医疗保健的机会均等应被看成是一种 神圣不可侵犯的天赋权利；第二，在卫生领域，“效率优先”会导致人类社会公平性的破坏，高效率 的车轮将把人类社会公平的理想辗碎；第三，一个国家经济高效率的发展。正是为了保证一部分非 商品经济活动的公平，卫生经济活动中的公平正是其他经济发展的目的之一；第四，卫生经济活动 有很大成分是由国家干预的，它的伦理性不允许完全市场化，对于相当一部分数量的劳动者和弱者 不可能获得哪怕是基本的卫生产品购买力的二次分配，这种公平医疗机构与市场都不可能解决；第 五，公平优先，兼顾效率正是体现。低水平，广覆盖”原则和实现。人人享有卫生保健”目标的基 本保证。 目前。各个国家都在探索卫生经济政策和医学公正的途径和方法，西方社会受伦理理论的影响， 出现三种倾向：功利主义强调经济利益的效益和结果，忽视一部分人的生命健康权利；自由主义强调 个人的权利与选择，在多元化价值的社会中导致社会利益的某种损害；公共论从不同的文化、地区出 发考虑相应的卫生政策，表现了较大的灵活性，但需要把人们的卫生保健权利与实际的效益联系起 来加以落实。三种观点均有缺陷，需要综合运用。我国的卫生事业是多种卫生经济成分并存，多种卫 生服务层次并存，多种卫生经营、管理和分配体制并存的格局。卫生决策面临的难题有：生物医学模 式与卫生保健目标的矛盾、有限的卫生资源与日益增长的卫生舞求的矛盾、社会效益与经济效益的矛 盾、医疗机构的集中化、大型化和保健目标要求的小型化与分散化的矛盾。这些矛盾绝大多数国家或 多或少存在，而在我国更为突出，因此，亟待解决程序公正和实质公正问题。我国对于医学公正的研 究还处于起步阶段，大多学者关注的是健康的公平、卫生服务公平性和公平与效率的关系；也有学者 关注卫生资源的公正分配问题。 当前研究医学公正十分必要也有着深远的意义，它不仅可以丰富社会公正的内涵，也为国家在 社会转型时期制定卫生体制改革提供有力的理论依据医学公正涉及到如何尊重人的生命权利，在 社会成员之问合理分配卫生资源，因此，探究医学公正是对人类生命权利的尊重。世界人权宣言 规定：“人人生而自由在尊严和权利上一律平等”从现代人权的角度看，个体人所拥有的基本权 利非常广泛，但是个体人最基本的权利是人人所固有的生命权。在人的生命受到威胁的时候，就应 该遵循生命神圣的道德精神给予平等的医疗，从而维护人的生命权利医学公正研究的实质是为了 人的生命权利能够得到平等对待。1 9 7 7 年第3 0 届世界卫生大会提出了“2 0 0 0 年人人享有卫生保健” 的卫生发展目标这个目标说明一切社会成员在基本医疗照顾方面的权利平等，也就是机会平等 我国处于社会转型时期，由于卫生资源匮乏，在卫生资源的配置上也存在着明显的城乡差别、地区 差别、等级医院的差别、卫生服务类别的差异，政府对农村初级卫生保健支持力度不够。造成医疗 服务的不公平在w h o ( 2 0 0 0 年世界卫生报告中，中国在卫生资金提供的公平性上，捧在1 8 8 位， 在所有国家的捧列中倒数第4 位，在卫生系统的总体成就上，中国排在第 3 2 位。中国医疗卫生体 制改革已经进行了几十年时闻，作为世界性的一个难题，医疗改革的进展并不尽如入意，有的专家 认为中国的医疗卫生体制改革并不成功，1 9 9 3 年2 0 0 3 年全国未得到社会医疗保险人数从9 亿人增 1 柏拉图理想屋 【嗍北京：商务印书馆，1 9 8 6 年版，第1 5 4 1 5 5 页 2 前言 至l o 亿人。未获镊社会医疗保险比例由6 7 麟上升至舳7 6 ，其中城市未获得医疗保险人数由9 6 5 3 万人上升至3 亿人目前，政府正在重新拟定医疗改革的方案，医疗改革的前提是公正只有人人 享受医疗保健。人人得到公平对待，才能真正实现社会和谐，因此，当前研究医学公正对我国的医 疗改革具有现实意义。 事实上，生命对于每个人来说都是十分珍贵的，生命权利应该优先一切权利，我们在关注社会 公正问题时，首先应该关注的是医学公正公正是对同样需要的人同样对待。特别是在基本医疗照 顾方面，应力求做到人人享有卫生保健，并以同样的服务态度、医疗水平对待同样医疗需要的病人， 不能因为医疗以外的其它因素亲此疏彼。但是，公正并不是对所有的人给予均等的医疗保健和照顾， 它考虑了人与人之问的差别，给不同需要的病人以相应的医疗照顾。现代社会中，医学公正的伦理 学依据主要有：病人与医师在社会地位、人格尊严上是相互平等的；病人虽有千差万别，但人人享 有平等的生命健康权和医疗保健权；病人处于医患关系的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、 正义的关怀。这些因素决定了医学公正的必然性与合理性。 本研究以理论分析和诠释法为主要研究方法在前人研究的基础上展开医学公正的伦理研究， 首先，要追踪公正的溯源，通过对人性的分析，揭示人类社会出现不公平的现象及人们希冀公平的 心理；进一步论述公正、公平、平等的差异以及公正伦理与社会公正的关联；同时从道义论、美德 论的视角探讨公正的伦理价值和意义；其次，探讨人道主义对社会公正的意义和追求。并从罗尔斯、 诺齐克等西方伦理学家的公正理论来阐述医学公正的理论根源，从中国传统的公正观和中西方不同 的文化背景来比较平等文化与差等文化的区别，挖掘我国不公正的根源以及不同的公正观对制度伦 理的影响。还要探讨公正社会的卫生经济政策伦理，揭示公正社会的核心是制度公正，公正的前提 是程序公正；第三，对生命权剥平等进行伦理诠释，医学公正是生命伦理学的难题，其表像是医疗 服务和卫生保健等的公平与公正，实质是生命权利的平等和人权的维护。第四，通过对卫生保健政 策的伦理透视以及对中国卫生保健政策的分析，探讨在社会转型时期的中国要实现医学公正，政府 应承担的责任和发挥的作用，力图探索一条公正的医学伦理决策 本文的创新之处在于：一是剖析了人类社会出现不公正的现象与人性的关系；二是从理论层面 论述了医学公正的理论根源；三是分析了中西方文化及公正观对制度伦理的渗透；四是从卫生经济 体制改革的角度出发，探讨了实现医学公正伦理诉求的途径，为我国卫生经济体制改革提供了理论 依据。 3 东南大学碗士学位论文 1 1 公正与公正伦理学 1 1 1 公正的溯源 第一章公正与道义 公正是人类社会具有永恒价值的理念和基本行为准则，它所表达的是人类追求的一种理想状态 和社会伦理观念。在人类社会发展的过程中，人类不断探索追求真正的公正内涵。“在有关人类生活 的自然需求和机会的不同观点的背景下，各种社会概念派生出不同的正义观。” 早在原始社会，生产力极为低下决定了原始人集体生活、共同劳动、协商分配劳动成果，虽然 当时人类并不知道何为公正，但是在人类的潜意识里存在某种程度的公正观念。拉法格说：“以打击 还打击，所受损失的平等赔偿，在分配生活资料和土地时的平等份额，这是原始人所理解的惟一的 公正观念”。随着生产力的发展，个体生产成为可能，个人对集体的依赖程度也随之降低，家庭和 私有制开始形成，并逐步渗透、瓦解原来的生产占有方式，原始平等、互助合作的社会关系为差别 越来越大的财富占有关系所打破，剥削、奴役、掠夺、欺诈、暴力等不公正现象应运而生，此时也 便有了被剥削、受压迫的人们对公正的渴望，人类社会为了维持社会的稳定，逐渐确立了体现公正 的规约。如禁止“近亲奸、杀人和偷盗”等，并形成了等价交换、相互救助、杀人偿命等一系列公 正性习惯，这些规约维系着社会的稳定和发展，并随着社会的变更而不断修正 从古希腊开始，人们开始在理性层面思考公正的内涵。最先提出正义问题的当是古希腊“七贤” 之一，雅典执政官一梭伦。梭伦是从自己的政治改革实践中提出正义问题的，梭伦认为公正就是处 于对立的双方都抑制自己的欲望，互相让步，以保持双方在经济收入上的平衡和政治地位上的平等。 在梭伦看来正义就是不偏不倚。柏拉图在理想国中系统阐述正义观，他认为正义和正当的概 念先于善的概念，凡正义或正当的东西就是善的。亚里士多德在此基础上进一步的发展和完善，他 把正义、公正、平等看成同等程度的概念，他说：。按照一般的认识，正义是某些事物的平等( 均 等) 观念。”。所谓公正，它的真实意义，主要在于平等”他指出平等的实质是弱者的追求， 他说：“弱者常常渴求平等和正义。强者对于这些便都无所顾虑。“”所以，社会变革“都常常以不 平等为发难的原因”。“由要求平等的愿望这一根苗生长起来的。”亚里士多德认为：。公正 是一切人都认为是一种由之而做出公正的事情来的品质，由于这种品质人们行为公正和想要傲公正 的事情。”这个界定是与他把公正作为关于行为的伦理德性相一致的。公正与做公正的事，与公 正的人内在统一，行为公正表征公正德性。公正德性内引公正行为，如此才有公正的人古希腊之 后的西方历史长河中，霍布斯、康德、黑格尔、边沁等学者纷纷研究公正，阐释他们的公正理念， 约翰罗尔颠正义论i m l 中国社会科学出舨社，1 9 9 8 年舨第9 页 拉法格思想起瀑论 i m l 上海：三联书店，1 9 6 3 年版第9 6 页 亚里士多德政治学 i m l ，吴寿彭译，北京：商务印书馆，1 9 6 5 年版第1 4 8 页 亚里士多德政治学 【m 1 吴寿彭译北京：商务印书馆，1 9 6 5 年版第1 5 3 页 亚里士多德政治学 f m j 吴寿彭译北京：商务印书馆，1 9 6 5 年版第3 1 7 页 亚里士多德政治学【m 1 吴寿彭译北京：商务印书馆，1 9 6 5 年版第2 3 4 页 亚里士多德尼各马科伦理学i m l 中国人民大学出版社，2 0 0 3 年敝第9 2 页 4 第一章公正与道义 但是他们的理论都可以在亚里士多德那里找到其思想根源。 近代研究公正的主要代表有罗尔斯、诺齐克、沃尔泽、休漠等罗尔斯思想的核心所在是。自 由平等的有序社会”，诺齐克公正理论所寄托的是“乌托邦的社会理想”，而沃尔泽所精心构画的理 想社会则是他发展公正理论所系的目标。如果说罗尔斯与诺齐克争论的焦点在于国家是否应该接受 和贯彻分配正义、矫正原则，那么罗尔斯与沃尔泽的争论就在于是否存在一种可以贯穿各种领域的 公正原则。休谟认为“正义起源于人的自私和有限的慷慨，以及自然为人类需要所提供的资源之不 足”他认为，人类生活主要需要三种东西：“我们心灵的内在满足，我们身体的外在享受，以及 我们通过勤奋和幸运所获得的财物的占有”在这三者中间，通过勤奋和幸运所获得的财物会因为外 界的影响在数量上有所增减，而正义的主要作用就是解除这一困境，给“财产所有权以稳定性，使 每个人能够安心地享用他通过幸运和勤劳所获得的财物”。“因此，公正的目的一方面在于“等利交 换”使每个人最大限度地为社会和他人贡献利益，另一方面使损害社会和他人的行为达到最小限度 以至于零。但是，人为自己和亲友获取财物的欲望是永无止境的，虽然公正源自社会道德需要，根 源还是来自人的欲望。斯宾诺沙认为。欲望一般是指人对它的冲动有了自觉而言，所以欲望可以界 说为我们意识着的冲动。”欲望是引发一切行动的原动力，马斯洛把人的欲望和需要分为从低级到 高级五个等级：生理、安全、爱、自尊、自我成就他认为比较低级的欲望优先于比较高级的欲望， 高级欲望是低级欲望相对满足的产物，生理欲望是人一切欲望的本源。也就是产生人的一切行为的 原动力。同时它也是完全利己的。这就是人的生理本性从人的社会本性看，人的伦理行为可以有 利他行为、乖j 己行为、害他行为、害己行为四大类型。这四种行为都是在与他人交往当中产生了爱 人之心、恨人之心、自爱心和自恨心后发生的，最终自己得到了快乐和利益或遭受了痛苦和损害。 但是追踪人的原动力，还是自爱利己的，这些原动力属于非伦理行为。因此，从个人的生存需要看， 他虽然从本源上是自爱利己的，希望能满足他的一切欲望，但是，人是一个社会动物，他的生活依 赖社会和他人，个人的利益来自社会的制度和规范，个人的感受来自他人的评价，因此，个人需要 社会的公正，使损害他的行为达到最小限度。弗洛伊德对心理人格进行动态分析，他认为人的心灵 包含三个基本领域：本我、自我和超我。本我“不知道价值、菩恶和道德”。只知唯乐是图自我是 人格心理与外在现实的结合，依据唯实原则，超我是一切道德限制的代表，是理性与道德的结合。 社会上每个人都在不同的道德层次上，有时为了满足利益和快乐的心理需要。有些人会不择手段达 到自己的目的，正是源于这些违反社会基本规范的行为存在，社会才会出现不公正现象，这是人的 本我和自我的表像。公正实际上是对贪婪欲望的否定，通过强行手段迫使人们克服不良倾向或欲望。 中国古人虽然没有正面回答什么是公正，但是长期以来统领中国人道德观念的。仁义”观是中 国政治观、法律观的基础，也是儒家思想的核心。公正的思想更多地体现在法律和道德方面，它主 张每个人都要按适当的度去行使，违反了规则就要按照适当的度予以惩罚，只有这样社会才能和谐。 因此。中国古代为规范人们的道德行为，向人们提出了一系列道德要求和道德义务。如“亲亲”、“尊 尊”，。君为臣纲，父为子纲，夫为妻纲”。儒家的“仁义”观更是被人们推崇为最高尚的美德，在中 1 d a v i d h u m c ，a t r e a t i s e o f h u m a n n a t u r e ，甜l a s t i b y - b i g g e ，2 d n c 血，e d p h n i d d i t c h ( o x f o r d ： c l a r e n d o np r c ，1 9 7 8 1t p ，4 9 5 2h u m e ，一t r e a t i s eo f h u m a h n a t u r e 。p 。4 8 9 3 斯宾诺沙伦理学，【m 】北京：商务印书馆，1 9 6 2 年版第1 6 9 页 5 东南大学硕士学位论文 固传统文化中人们过多地把。义”和“利”对立起来。形成了中国传统文化中的“义剥之辩一，所 谓。君子喻于义，小人喻于利”其目的是要求人们“修身、齐家、治国 从古往今来中西方的思想家们阐述的公正来看，不同的历史阶段、不同的社会、不同的阶级乃 至不同的人，对什么是公正的理解是不同的，因为历史上从来就没有过永恒的公正问题公正不仅 与社会状态和制度相互关联，而且与人的本性有着密切的关系有学者认为。正义是由一定社会经 济基础所决定的社会正当性的理想和观念，它是社会制度正义和主体行为正义的有机统一。“”尽管 人们对公正众说纷纭，但有一点是共同的，即思想家们都认为公正是一种理想价值。随着历史进程 的推进，公正的含义逐步丰富并与人的“本性”越来越近 1 1 2 公正与公平、平等的差异 公正、公平与平等是近年来学者们研究很多的问题，这三个概念有相同之处和不同之处，但是。 它们的区别可谓是见仁见智当前厘清这三者的概念对转型时期的中国有着重要的现实意义，对设 计和制定各项卫生经济政策也有着一定的指导作用。 一 英语中公正为j u s t i c e ，即为公正、正义。公正是“社会道德范畴和道德品质之一，指从一定 原则和准则出发对人们行为和作用所作的相应评价：也指一种平等的社会状况，即按同一原则和标 准对待相同情况的人和事公正观念受社会历史条件制约，具有时代性和阶级性”臼1 公平英文为 f a i r n e s s ，它是“作为一种道德要求和品质，指按照一定的社会标准、正当的秩序合理地待人处事。” “也就是处理事情合情合理，不偏袒哪一方。“平等”用e q u a l i t y 表达，意即均等、等同、均一、 平等。公正、公平和平等存在着相似之处。但是各有不同的内涵 公正在古希腊被视为四大德性之一，亚里士多德把公正解释为一种品质，。一种所有人由之而做 出公正的事情来的品质，由于这种品质人们行为公正和想做公正的事情”“公正是相对于人与人关 系所要求的不偏不倚，是要求人的社会行为、即在与他人关系中的行为应当不偏不倚。如果一个人 不具备公正品质，他可能偶尔做一些公正的事情，但是他的公正行为不可能是外化了的公正品质。 公平也是一种道德品质，在古希腊，最初的公平观念来自于对不公平的社会关系的调节。公平首先 是一种社会规范，一种侧重调解人们交往关系的行为准则。公平在亚里士多德那里被理解为具有均 等、相等、平等、比例性质的那种回报、交换行为，是平等的利害相交换的善的行为，是等利交换 的善行。在集体、民族国家之问的交往中，公平指相互问的给予与获取大致持平的平等互利，同时 也包含有对待两个以上的对象时的一视同仁。在个人与集体之间的关系上。公平指个人的劳动活动 创造的社会效益与社会提供给个人的回报的平衡合理。在个人与个人之间的关系上，公平指他们之 问的对等互利和礼尚往来。“1 公正与公平都具有人际关系的范畴，表现为一种道德品质；同时它们 又都具有分配性质，但是，侧重点有所不同，公正侧重社会的基本价值取向，侧重于社会的基本制 度，它的基本要求是保证人韵尊严和权利、机会平等、按照贡献分配以及社会调剂，强调正当性： 公丕样法理学 l m l 上海：复旦大学出版社，2 0 0 2 年版第9 3 页 夏征农辞海 l m 】上海：上海辞书出版社，2 0 0 0 年版第3 3 8 页 夏征农辞海【m 】上海：上海辞书出版杜。2 0 0 0 年版第3 3 8 页 砭里t ：多德尼各马科伦理学f m l 中国人民大学出版社，2 0 0 3 年版第9 2 页 哲学大辞典【z 】，上海：上海出版社，2 0 0 1 年版第4 4 4 页 6 第一章公正与道义 公平强调衡量标准的“同一尺度”，带有明显的“工具性”，在现实社会中更具有可操作性。公正注 重应然，公平注重实然，公正中包含公平，一般来说，公正的事情必定公平，但是公平的事情未必 公正例如当一个科研小组获得科研重大突破，领导给每个科研人员奖励一万元。此举似乎很公平， 但是，没有照顾到个体的贡献大小，实际上造成了不公正美国学者罗尔鲰提出了。公平的正义” 这一命题，希望通过设计一个“无知之幕”，这样处于原始状态下的人们对建立社会契约和公正原则 拥有着一种共同的视点罗尔斯试图通过这种方式，建立一种公平的程序，以使任何被一致同意的 原则都成为正义的可以看出罗尔斯利用公平这一工具，来达到公正，为公正服务 公正与平等之间的差异较公正与公平的大公正在强调机会平等的同时，更多地关注社会成员 的基本权利，考虑个体成员的贡献大小平等则更多的强调其均等，它不会因差别的存在而放低自 己的本质要求均等。公正是以一种不偏不倚的原则，处理人与人的关系，在政治、法律、伦理 道德等关系上保持社会以及社会成员之间追求权利和义务的统一；在物质利益关系上。给一定范围 内的社会成员以均衡的条件和机会。公正要求社会成员的权利和义务平等，也就是社会所有的职位 向每个人敞开，社会每个成员有同等的机会参与竞争，社会根据同等的原则，根据个人的劳动给予 相应的报酬。平等是一种人类的理想，它忽视了现实社会的各种因素，过度强调平等会造成社会的 不公正，因为平等更多地强调如何使社会主体之闻权利、义务均等“权利的分配强调平等，甚至不 惜以公正和自由为代价。统一地对待人们不同的能力、兴趣和爱好，至少。按照某些标准来衡量便 是不公正的“”在社会发展中过多强调平等会制约社会的发展，不仅助长平均主义，而且导致社会 发展的效率下降，压制社会成员创造财富的内在驱动力。使社会失去发展的活力。由此可见，平等 的可操作性较公平要差很多，如果平等远离公正就会出现偏差，必须在公正理念的指引下才能使人 与人之间的关系得到合理、有效的协调。 1 1 3 公正伦理与社会公正 入类社会的公正问题，既是一个严肃的伦理问题，又是一个纷蓉复杂的社会问题。公正是指公 道、正义，是一个社会中的人物均衡、合理地处理人与人、人与社会以及人与自然之间的关系的一 种态度和方式公正的核心是均衡和合理。即每个人获得他应得到的东西。在处理人与人的关系。 在政治、法律、伦理道德等关系上，社会与社会成员之问以及社会成员内部追求权利和义务的统一； 在物质利益关系上，给予一定范围内社会成员以均衡的条件和机会，如均衡的占有和使用生产资料， 拥有平等的手段和机会参与竞争而后实现竞争结果财富与收入分配上的均衡与合理等 在自然生态、社会生态和人的生态处于严重失衡的当代社会，公正伦理成为人类生存、社会发 展的重要问题。人作为社会的主体，为了维持自身的生存，他必须通过各种途径和手段来实现其自 身的欲望和需要的满足。然而。入不能欲望无穷、需要无限，在资源缺乏的社会里，必须按照社会 的规约行使自己的权利，履行自己的义务。一个人在进入社会，与他人建立关系的过程中，他需要 按规则生活在人群和社会空问中，公正的规则使人能够遏制过度的欲望和需求，使得人与人之问、 人与自然之间。公正地对待”。罗尔斯认为：。正义的主要问题是社会的基本结构，或更准确地说， 1 阿瑟奥肯平等与效率 町王奔洲等译北京：华夏出版社1 9 8 7 年版第8 页 7 东南大学硕士学位论文 是社会主要制度分配基本权利和义务，决定由社会合作产生的利益之划分的方式。“”从社会维度 看，公正是社会发展的基础，是社会制订规则的基准和条件，是社会治理的最重要的道德原则；从 个人维度看，公正是人性之需，是人类共同的目标和共同的道德渴望因此，公正是一个人、一个 社会最基本、最低限度的道德，也是最重要的道德在现实生活中，有许多不公正现象，出现人们 对利益的过度追逐，导致了对他人和社会的损害行为，表面上是个人造成的，从深层次上分析，是 社会制度定位造成的。因此，公正伦理虽然以社会公正和个人公正为研究对象，但是最主要的研究 对象为社会公正公正伦理所要探讨的问题是人与人、人与社会、人与自然之问的基本结构。狭义 地讲，社会的基本结构和形成这一基本结构的主要制度，以及社会主要制度分配的基本权利和义务， 社会利益的划分方式。公正伦理的建设应该从理想和现实两个方面去努力，通过实践推进理想的实 现，创造普遗公正的社会生活。 所谓社会公正，也就是罗尔斯所说的作为“社会制度的首要美德”的公正，即以社会为道德主 体的道德公正。社会公正指对一定社会结构、社会关系和社会现象的一种伦理认定和道德评价，具 体表现为对一定社会的性质、制度以及相应的法律、法规、章程、惯例等等的合理性和合理程度的 要求和判断。从客观方面看，它包含着上述这些内容对稳定、优化社会秩序和促进社会发展的适应 性和有效性。因此，杜会公正便成为衡量社会的合理性和进步性的一个直接标志。 不同阶级、不同社会有着不同的社会公正观。马克思曾经指出：“希腊人和罗马人的公正观认为 奴隶制是公正的，1 7 8 9 年资产阶级的公正观则要求废除被宣布为不公正的封建制度所以关于永 恒公正的观念不仅因时因地而变，甚至因人而异”。3 由此可见，处于不同社会和不同利益关系中的 人。总是从自己本阶级、本集团的利益出发赋予公正以不同的含义，这就使得人们对公正原则的具 体规定往往各不相同，甚至相互对立，于是便产生了不同的社会公正观。 马克思思格斯在谈论公正社会时，总是把高度发达的物质条件作为最重要的前提条件“通过社 会生产。不仅可能保证一切社会成员有富足的和一天比一天充裕的物质生活，而且还可能保证他们 的体力和智力获得充分的自由的发展和运用。“的确，只有以高度发达的生产力为支撑，一个社会 才能拥有充足的社会经济资源来合理、均衡的分配，才能真正实现社会公正。在生产力落后的社会， 要刻意实现真正、全面的社会公正，只能制造一个类似公正的平均主义就其本质而言，平均主义 忽视了个人价值，是对贡献较大者的剥削，会造成新的不公正，对社会的发展造成极大伤害。 社会公正是人类社会发展到现代文明时所形成的共同理想和追求目标。一个没有社会公正的社 会无法保持长久的繁荣与稳定。当前社会的发展与科学的