责意险培训ppt课件.pptx

责意险理赔培训,培训目录,第/73页,第/73页,分公司经营的主要意外险种,意外伤害保险EAA在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤（释义见6.4）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。团体意外伤害保险EAC在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤（释义见6.4）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。借款人意外伤害保险EQH在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且每一保单年度给付的各项保险金之和不超过该保单年度的保险金额，且保险期间内给付的各项保险金之和不超过基本保险金额学生、幼儿意外伤害保险ECD在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤（释义见6.4）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。建筑施工人员团体意外伤害保险ECJ在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限内指定的生活区域内因遭受意外伤害（释义见6.4），并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤（释义见6.5）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。机动车驾驶人员意外伤害保险EDD(定额EFK)在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：保险责任的措辞（保障内容）一致,第4页,何为意外伤害（构成要素）,指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。外来原因造成的指身体外部原因造成的事故，有致害物（施害物）或被保险人遇害时应是被动的。注意：疾病所致伤害不属于意外事故，因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果（自身原因）。突然发生的即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防，如行人被汽车突然撞倒。铅中毒、矽肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害，但由于伤害是逐步造成的，而且是可以预见和预防的，不属于意外事故。非本意的即预料到的和非故意的事故，如飞机坠毁、行道树倒下等情况。有些意外事故是应该预料到的，但由于疏忽而引致的，如在停电时未切断电源修理线路，因不久恢复供电而触电身亡。另有一些事故虽是可以预见到的，但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免的事故，如楼房失火，火封住门口和走道，迫不得已从窗口跳下，摔成重伤。或者虽在技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽义务，不去躲避，如银行职工为保护国家财产在与抢劫银行的歹徒搏斗中受伤。以上这些均属于意外事故。凡是故意行为使自己遭受伤害，如自杀、自伤，均不属于意外事故。非疾病的指非疾病引发的身体伤害。,第5页,分公司经营的主要责任险种,道路客运承运人责任保险ZDS在保险期间内，旅客在乘坐被保险人提供的客运车辆的途中遭受人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。校（园）方责任保险ZCJ在保险期间内，在中华人民共和国境内(港澳台地区除外),在被保险人的在校活动中或由被保险人统一组织或安排的活动过程中，因被保险人疏忽或过失发生下列情况导致学生的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：医疗责任保险ZZYZEM在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿公众责任保险ZAB在本保险有效期限内，被保险人在本保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿：雇主责任保险ZFDZFG在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：供电责任保险ZEY在本保险有效期限内，被保险人在本保险单明细表中列明的供电区域内，由被保险人所有或管理的供电设备及供电线路，因下列原因导致第三者的人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿：建筑施工行业安全生产责任专用保险（安责险ZYQ）在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因生产安全事故造成第三人人身伤亡和财产损失，以及生产安全事故产生的应急救援费用、事故鉴定费用、法律服务等善后处理费用，依据中华人民共和国法律和行政法规（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本保险合同的约定在限额内进行赔偿。乡村干部责任保险,第6页,责任保险的简要阐述1,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险（保险法中的定义）。责任保险所承保的法律责任(保险标的)主要是民事责任（主要是由缔约过失责任、违约责任、侵权责任的内容构成）法律责任是指因违反了法定义务或契约义务，或不当行使法律权利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。就其性质而言，法律关系可以分为法律上的功利关系和法律上的道义关系，与此相适应，法律责任方式也可以分为补偿性方式和制裁性方式。法律责任分类根据违法行为所违反的法律的性质，可以把法律责任分为民事责任、行政责任、经济法责任、刑事责任、违宪责任和国家赔偿责任。民事责任是指由于违反民事法律、违约或者由于民法规定所应承担的一种法律责任。包括10种：停止侵害、排除妨碍、消除危险、返还财产、恢复原状、修理、重作、更换、赔偿损失、支付违约金、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉等（民法通则规定的承担方式）。,第7页,责任保险的简要阐述2,民事责任依据不同的标准，可以对民事责任进行不同的分类1、根据责任发生根据的不同，民事责任可以分为合同责任、侵权责任与其他责任。2、根据民事责任是否具有财产内容，民事责任可以分为财产责任与非财产责任。3、根据承担民事责任的财产范围，民事责任可以分为无限责任与有限责任。4、根据责任的构成是否以当事人的过错为要件，民事责任可以分为过错责任、无过错责任和公平责任。5、根据承担民事责任的主体数量的不同，民事责任可以分为单独责任与共同责任。6、在共同责任中还可以区分为按份责任、连带责任与不真正连带责任。7、单方责任是指只有一方对另一方当事人的责任，如合同履行中违约方对非违约方承担的违约责任，侵权中加害方对受害方承担的责任。双方责任是指法律关系双方当事人之间相互承担责任的形态。单方责任和双方责任形态，既可以是直接责任，也可以是替代责任。如果在侵权责任中加害人属于多数人，则可能形成连带责任、补充责任或按份责任。,第8页,责任保险的简要阐述3,民事责任刑事责任行政责任违约责任（信用保证险）侵权责任（狭义责任险）过错责任无过错责任过失故意责任保险赔偿的构责要件：一、被保险人发生属于责任保险范围内的保险事故，这是保险人履行赔偿义务的基础条件。如果被保险人发生的事故不属于保险责任范围者系除外原因、除外费用，即使被保险人因主观过错或者根据法律规定无过错行为而产生法律上的民事损害赔偿责任，保险人也不承担赔偿责任。二、被保险人对受害者依法应负担损害赔偿责任，这是保险人履行赔偿义务的前提条件。保险人承担的损害赔偿责任产生的原因有两个方面：一是被保险人主观上有过错，即由于被保险人主观过错导致受害者遭受物质上和精神上的损害；二是被保险人根据法律规定的无过错行为产生的损害赔偿责任，此类行为法律有明确的规定，凡属于法律明确规定的无过错行为的，被保险人必须承担赔偿责任。保险人对除此之外原因产生的损害赔偿责任都不予负责。三、受害者向致害者（被保险人）提出损害赔偿请求，这是保险人履行赔偿义务的必要条件。由于责任保险的标的是一种无形的民事损害赔偿责任，即被保险人对受害者的损害赔偿责任。如果被保险人有侵权行为，而受害者基于多方面的原因，并没有向致害者提出赔偿请求，根据财产保险补偿原则（有损失、有补偿、损失多少、补偿多少），被保险人无损失，保险人无须承担赔偿责任。四、保险人在责任保险赔偿限额内对被保险人损失予以补偿，这是保险人履行赔偿义务的限制条件。由于责任保险的标的是被保险人在法律上的损害赔偿责任，而不是具体的财产，所以责任保险合同中没有也不可能有保险金额，只规定保险人的赔偿限额。赔偿限额是保险人履行赔偿义务的最高金额，保险人对赔偿限额内的损失予以补偿，对赔偿限额外的损失不予补偿，更不是无论损失多少，一律按赔偿限额予以赔偿。五、保险人直接向受害者支付赔偿金应符合法律规定。（保险法第65条明确规定）,第9页,第10页,查勘的方法（养成一个好的习惯）,现场查勘的“6、5、4、3、2、1”法（一）“车、证、人、路、货、行”六个方面；（二）“问、闻、看、思、摄”五字法取证；（三）四个基本问题：是否保险标的？保险责任？谁的责任？损失金额？（四）三项技能：调查取证、绘图、查勘报告（五）两个顺序：由表及里、由前往后（六）一个目标：兼顾多方利益（多赢）。车、证、人、路、货、行”六个方面：“车”：查验是否属于承保标的，如车辆类1、车辆类型、型号。是否与保单、行驶证一致？2、汽车的结构及装置。3、汽车的使用年限。车辆的实际价值还剩多少？4、是否属于合法改装？5、车辆出险时的使用性质“证”：主要是资格证（准入证）、操作证。比如1、驾驶证：是否合法驾驶证？与准驾车型是否相符？2、行驶证：行驶证自身的真伪？行驶证副本的车辆检验合格章真伪、是否在检验合格期限？行驶证车主与保单是否相符？是否批改“人”：确认驾驶人；是否有伤亡人员？积极抢救伤亡人员是车上还是车下？身份；医疗跟踪“路”：了解路况，分析事故原因“货”：是否有违规装载的现象？超载“行”：驾驶员是否有违章行车的行为？,第11页,理赔调查的意义,理赔调查属于责任保险理赔的基础工作，旨在查明保险事故真相和收集事实证据材料。在报案受理后，根据承保情况和以往理赔情况核对报案记录内容，积极采取各种有效调查方式，准确掌握事故出险经过，收集相关有利证据材料，分析保险责任和核定损失金额，并做好相关文字记录工作。,第12页,理赔调查的前期准备工作,第/73页,调查（查勘）的基本工作,查明保险事故真相和收集事实证据材料。对于责任险理赔调查工作，查明保险事故真相涉及核实事故人员、出险时间、出险地点、事故原因和事故结果等方面；收集事实证据材料涉及承保资料、索赔单证、事故证明、损失证明等相关具体书面材料。,目的在于收集确定保险责任和损失金额的可靠依据,第14页,调查（查勘）六要素（5W1H）,15,主要的调查方式,第/73页,调查方式应注意的内容,第/73页,调查方式应注意的内容,第/73页,调查方式应注意的内容,第/73页,（四）委托调查,委托调查是指根据案件证据收集的需要，委托保险公司内部其他分支机构、公估公司或司法鉴定机构进行理赔调查的一种方式，主要包括异地调查、聘请公估和申请鉴定三种委托调查方式。1、异地调查（为了提高调查效率，节省调查资源，就需要委托异地调查。）2、聘请公估（对于专业技术性强、损失原因或损失程度难以判定的或损失金额较大的案件，可聘请公估人进行鉴定，尽可能取得权威性、有法律效力的证明材料。）3、申请鉴定（对案件的待证事实的专门性问题进行分析、鉴别和判断后，作出结论性意见。）,调查方式应注意的内容,第/73页,调查方式应注意的内容,（五）合作调查,合作调查（联合调查）是指理赔调查人员根据案件具体情况，与公、检、法等司法机关以及其他行政机构协作，联合进行查明案件事实和收集证据的方式。,第/73页,调查结论-调查报告的撰写,第/73页,关于证据资料的合法性（目标、经验、技能）,证据的合法性（法律性），是指作为证据的某些事实必须以法律规定的特殊形式存在，并且证据的提供、收集、调查和保全应符合法定程序。强调证据的合法性的意义在于，使当事人和人民法院在收集和运用证据的过程中始终注意合法性的要求，以便把那些不具备合法性要求的证据材料从证据中排除出去。证据的合法性主要包括四方面的要求：（1）形成证据的主体合法。如作出鉴定结论的主体必须具有相关的鉴定资格（不能正确表达意志的人，不能作为证人）。（2）证据形式合法。如单位向法院提交的证明文书须有单位负责人签名或盖章，并加盖单位印章。（3）证据取得方法合法。如视听资料的取得不得侵犯他人的合法权利（又如需两人以上共同进行）。（4）证据程序合法。如未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。,第23页,意外险哪些需要理赔调查,死亡或失踪案件；永久性残疾；共同灾难等重大案件；估损金额超过5千元的案件；怀疑有既往病史，先天性疾病或保单条款除外责任条款规定是其他情况的案件；有欺诈嫌疑的疑难案件；理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷、第三者责任、保险责任不清等；案件处理人员认为需要进行调查的其他案件,第24页,关于意外险赔付标准的问题,坚持各县支公司原先审核的比例，在此基础上能有下降20%-15%的降赔空间；加大案件的调查力度（相片要求，证据收集，重疾、重伤复核），多措并举挤干水分；“走出去”主动上门慰问，排忧解难，化解矛盾；鼓励在原先审定的金额下，充分沟通解释，通过优质服务再进行协商处理（谈钱不伤感情）；关于疾病住院医疗分段累计（标准、底线）。,第25页,关于意外险赔付标准的问题,（一）疾病、意外身故保险。被保险人因意外伤害身故或者等待期后病故，给付身故保险金。（二）残疾意外伤害保险。1、意外伤害残疾根据人身保险伤残评定标准规定给付残疾保险金；（三）意外伤害费用补偿医疗保险：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险人扣除被保险人已经获得的补偿和免陪额50元后，其余额按80%给付意外伤害补偿医疗保险金。（四）住院费用补偿医疗金：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或等待期（续保学生、幼儿无等待期，下同）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依照下列约定承担保险责任：对被保险人所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按规定分级累进的比例给付医疗保险金。,第26页,关于意外险赔付标准的问题,第27页,关于意外险赔付标准的问题,第28页,关于意外险赔付标准的问题,第29页,关于意外险赔付标准的问题,第30页,新版条款中伤残责任认定注意事项1,（一）伤残标准的分级和给付比例确定。被保险人的残疾保险金按照保险金额与残疾保险金给付比例的乘积确定，根据新版条款的保险责任及人身保险伤残评定标准的评定原则，人身保险伤残分级是根据伤残程度划分为一至十级伤残，最重的为一级伤残，其次为二级伤残，以此类推，最轻的为十级伤残。残疾保险金给付比例依据伤残等级确定，一级伤残对应的残疾保险金给付比例为100%，二级伤残为90%，以此类推，十级伤残为10%，每级伤残的残疾保险金给付比例相差10%。,第31页,新版条款中伤残责任认定注意事项2,（二）多处伤残的等级评定。根据新版条款的保险责任及人身保险伤残评定标准的评定原则，“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”经总公司与中国保险行业协会及中国法医学会进行沟通，对多处伤残等级认定和晋升的正确理解应把握以下两点：1、当存在多处伤残等级时，如有一个最重的伤残等级，则以此最重的伤残等级作为最终的评定结论。如某被保险人同时存在八级、九级和十级的多处伤残时，则按照最重的八级伤残作为最终评定结论。2、当存在多处伤残等级时，如存在两个或两个以上相同且均为最重的伤残等级时，则在此最重的伤残等级基础上，最多晋升一级。如某被保险人同时存在八级、八级、九级、十级的多处伤残时，因存在两处八级且均为最重伤残，在八级的基础上晋升一级，即按照七级作为最终的评定结论。对于存在两个或两个以上相同但不是最重的伤残时，不得在最高伤残等级的基础上晋升。如某被保险人存在八级、九级、九级、十级的多处伤残时，按照最重的八级伤残作为最终的评定结论。,第32页,新版条款中伤残责任认定注意事项3,（三）伤残评定时机。根据新版保险条款的保险责任，被保险人在遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成伤残的，按此伤残给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。根据人身保险伤残评定标准操作细则（伤残操作细则），伤残评定时机以伤者损伤达到临床所认为的症状和体征稳定为准，即医疗终结，一般损伤的医疗终结为伤后3-6个月，颅脑及神经系统损伤、智力缺损的治疗终结为6个月以上。在伤残理赔操作中，一般可以把治疗终结作为伤残评定时机，对于治疗终结大于180天的，原则上按照第180天的损伤情况确定伤残等级和给付比例。,第33页,新版条款中伤残责任认定注意事项4,（四）损伤参与度的应用。在伤残评定时，如果被保险人的伤残是由于本次损伤与疾病共同形成的，则应对伤病关系即损伤参与度进行评定，理赔操作中，应根据损伤在损害结果发生中原因力的大小确定赔偿比例，具体可参照伤残操作细则中明确的损伤参与度等级和赔偿比例参考范围确定。,第34页,责意险常用的法律法规,中华人民共和国保险法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国民法通则最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释人身伤害受伤人员误工损失日评定准则（中华人民共和国公安部GB/T521-2004）道路旅客运输及客运站管理规定中华人民共和国道路运输条例道路交通安全法工伤保险条例职工工伤与职业病致残程度鉴定中华人民共和国劳动合同法医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国合同法学生伤害事故处理办法中华人民共和国机动车驾驶证管理办法人身保险伤残评定标准,第35页,责任保险理赔实务中应注意事项,责任保险中保险人直接向第三者赔偿保险金如何签署书面赔偿协议前提：保险责任成立，赔偿范围明确，承保公司应被保险人请求直接向第三者给付保险赔偿金时一、原则上应列明医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等具体赔偿科目及金额；二、第三者授权他人领取保险赔偿金时应有第三者的书面委托书。如第三者已死亡，其有多个继承人的，签署赔偿协议的继承人应出具其他继承人关于授权签署赔偿协议及领取保险赔偿金的书面委托书。三、保险人赔付后与被保险人、第三者的权利义务终了（保险责任终结书的签定问题）。,第36页,责任保险理赔实务中应注意事项,承运人责任险适用GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标准雇主责任险适用GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度鉴定标准其他险种如条款未约定伤残鉴定标准，即对于除交通事故、工伤或医疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照最高人民法院人体损伤残疾程度鉴定标准进行鉴定。,第37页,非车险理赔风险数据处理要点,第38页,非车险理赔风险数据处理要点,理赔风险数据包括八类：立案注销、立案注销恢复、零结案、补报案、延时立案、重开赔案、拒赔案件和超龄赔案。核心工作如下：（1）对全辖范围内所有的立案注销案件和零结案案件的申请条件、必备单证进行审核，然后提交总公司集中操作平台进行注销和零结案处理。（2）对全辖范围内所有的注销恢复和重开赔案的申请条件、必备单证进行审核，经省级分公司理赔事业部主要负责人审核后，提交总公司理赔事业部进行审批与处理。（3）对全辖范围内所有的延迟立案和补报案案件的申请条件、必备单证进行审核，对省级分公司权限内的延迟立案（车险出险到立案60天内，报案到立案30天内，非车险出险到立案180以内）进行审批处理；对超省级分公司权限的延迟立案进行审核，然后提交总公司理赔事业部审批与处理。（4）严格按照保险法规定，对拒赔案件进行审核与处理。（5）按照总公司未决赔案管理办法的规定，对所有客户原因长期无法理赔的超龄未决赔案的认定条件进行逐案审核，然后提交总公司集中操作平台进行零结案处理。（6）每月向分支机构通报理赔风险数据，向总、省级分公司提交理赔风险数据统计报表和分析报告。（7）做好与总公司及所辖地市级分公司有关理赔风险数据的其他工作。关于规范处理非车险案件的紧急通知,第39页,安责险理赔报告的要求,第40页,安责险理赔报告的要求,安责险理赔报告模板,第41页,责意险理赔相关要求-医疗跟踪,对住院治疗的伤者实施从住院到出院的全程跟踪。住院探视人员接电话服务人员调度后，原则上应立即前往医院开展住院探视工作，协助受伤人员进行医疗救治；无法立即开展住院探视工作的，应在确认伤者住院信息后48小时内或出险报案后3日内开展首次探视。主要内容：前往医院了解伤者病情、事故情况等案件必备信息并做好记录（医勘表、相片、询问笔录）；向受伤人员和家属表示慰问；向被保险人介绍事故处理流程，国家的相关法律法规，保险理赔的政策、范围、标准、计赔方式等，提醒被保险人准备保险索赔所需单证（一次性告知）。,第/73页,责意险理赔相关要求-医疗审核,条款中如明确“医疗费用符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围”，审核医疗费用应严格按照基本医疗保险报销范围。如条款中未明确，原则上按照保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围审核医疗费用。如与被保险人无法协商一致，审核医疗费用，应同时遵循以下原则：（1）与保险事故直接相关；（2）必要性、合理性。强调：所有涉及人员伤亡的案件必须发起人伤费用审核任务，提交分部经理或分部经理对纸质材料把关后授权分部医勘人员的工号，单证资料须签字确认。,第43页,2014年意外险的经营情况,第44页,2014年责任险的经营情况,第45页,2014年支公司学意险赔付情况,46,近三年学意险案均情况,47,近三年学意险直接赔款情况,48,近三年学意险赔案件数情况,49,培训目录,50,附加学生、幼儿重大疾病保险条款，条款列明21种，但常德分公司的学生服务手册仅列明以下15种重大疾病为：1、恶性肿瘤；2、重大器官移植术或造血干细胞移植术；3、终未期肾病；4、急性或重急性重症肝炎；5、良性脑肿瘤；6、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；7、深底昏迷；8、双耳失聪；9、双目失明；10、瘫痪；11、严重脑损伤；12、严重度烧伤；13、重型再生障碍贫血；14、重症心肌炎伴血性力衰竭；15、脊髓灰质炎症。,答疑与说明-学意险的重大疾病有哪些？,51,意外险答疑与说明-既往病史,一般意外健康险所指的既往病史（或既往病症）是指“被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起一段时间内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。”，如既往病史一般限定的期间是保险期间开始之日前或开始后的90天内（具体时间以保险合同约定为准）对于条款既往病症责任除外，可做以下四种情况理解：,第52页,既往病史及其并发症如何理解，理赔实务如何操作,一、被保险人在投保前或在保单约定的等待期内确诊已患有的疾病，为责任除外范围；二、被保险人在保单约定的等待期后或续保保单期限内首次确诊疾病，或存在任何症状、体征，并在本保单有效保险期限及延长期内治疗，属保险责任范围。三、被保险人在投保前或保单约定的等待期内存在疾病症状体征，因为症状、体征轻微，其程度引致一个正常而审慎的人没有及时寻求诊断、医疗护理或医药治疗，在续保保单期限内或新保保单等待期后，该症状、体征加重并确诊疾病的，属于保险责任范围。但被保险人在投保前或保单约定的等待期内存在的症状、体征与确诊疾病的典型症状、体征明显相符的，视为责任除外范围。四、投保前或保单约定的等待期内被保险人因存在的症状、体征而寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见，且与保险期间内确诊疾病的典型症状、体征明显相符的，视为责任除外范围。,第53页,意外险答疑与说明,警方在高坠案的法医鉴定结论中有不明确陈述死因，而是笼统地归结为“高坠死亡，排除他杀”，对于这类案件，我们应该讲调查的重点和难点集中在两方面：第一，被保险人是否为高坠死亡；第二，如为高坠死亡，到底是意外还是自杀。警方法医鉴定结论如是“高坠死亡，排除他杀”。解决了是否高坠的问题，但对死亡原因的判断，对保险调查帮助不大。可以参照下表的内容，对理赔调查起一定的帮助作用。,第54页,意外险答疑与说明,第55页,实际中的运用,福建福州分公司识破意外险骗赔大案2015年1月18日，福建福州分公司经过近半年时间调查取证、排查疑点，反复做好客户沟通解释工作，成功办结一起意外险死亡索赔案件，最终挽回经济损失100万元。据介绍，2014年7月12日，被保险人汪某在晋安区乾隆首座3号楼坠楼身亡。该分公司于2014年7月25日接到报案后立即与死者妻子联系，证实被保险人坠楼身亡。随后，理赔中心派员前往现场勘查，发现事故地点不是该被保险人居住小区，而是在晋安区乾隆首座3号楼，事故发生后被保险人一只鞋子还留在3号楼天台上。经对该天台进行勘查，发现事故现场的天台四周均有围栏（围栏大约有1.5米左右），非攀爬不可能坠楼，故排除意外坠亡的可能。由于种种疑点，福州分公司工作人员前往福州公安局象园派出所进行调查，发现民警的工作手册上有记录被保险人抑郁的字样（民警询问死者妻子时记录的手稿，非正式询问笔录）。综上存在的疑点，该分公司认定被保险人自杀可能性极大，经反复与客户做好沟通解释并说明理赔政策及条款后，被保险人的妻子最终确认同意放弃索赔。,第56页,自杀案件如何调查,如果警方能定性为自杀案件，则警方的证明能够迅速帮我们定性定责。但很多情况下，警方也不会或者无法确定死亡的性质，这时应从各方面了解以下信息。当然，警方仍然是取得重要信息的一个主要途径。1、现场情况描述；2、尸体在什么时间，由谁，通过什么方式发现的，发现后又如何处理的；3、如果认定是自杀，则要确定自杀的动机。调查时重点要收集死者的遗书；4、确定事故发生前，被保险人的健康状况，是否有企图自杀的历史纪录，是否有精神疾病史；5、对于死者死亡前48小时内的活动要进行充分调查；6、了解被保险人是否有受药物或酒精的影响；7、对被保险人的背景、经济状况、家庭情况等也要充分调查。可参照条款中的的责任免除项进行调查工作（排除法）,第57页,自伤与他伤的区别,第58页,案例分析-供电责任保险,因火灾导致的第三者财产损失，在供电责任险项下是否一律免责？案情某保险公司承保的供电责任保险，因电表箱着火造成停放在附近的汽车发生火灾，经核实情况属实，汽车已报废。经查勘，电表箱起火原因符合条款“被保险人造成的供电线路电压不符合国家规定的质量标准”造成短路以致发生火灾，造成第三者财产损失。但是“火灾、爆炸”属于责任免除。这种情况能否构成保险责任？承保公司有以下两点意见：（一）不属于保险责任。造成损失的最主要最直接的原因是火灾。火灾属于责任免除。（二）属于保险责任。电表箱是因为供电线路电压不稳引发起火，造成第三者财物受损属于责任险范畴，仅以火灾为除外责任较为牵强。,第59页,案例分析-供电责任保险,分析本案属于保险责任。本案确定保险责任的核心是确定损失的近因。所谓近因就是引起保险标的损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。近因原则在实践中分为以下几种情况：（1）多种原因相互延续。在多种原因连续发生所造成的损失中，如果后因是前因所直接导致的必然的结果，或者后因是前因的合理的连续，或者后因属于前因自然延长的结果，那么前因为近因。前因属于承保风险的，即使后因不属于承保风险，保险公司仍承担赔偿责任。本案即属于这种情况，前因是供电线路电压不稳，后因是火灾，火灾是由于供电线路电压不稳导致的。供电线路电压不稳为前因，属于承保风险，无论后因火灾是否属于承保风险，本案保险责任都已经成立。（2）多种原因交替。在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。例如当火灾发生时，一部分财产被抢救出来后又被盗走，保险公司不对被盗部分损失承担责任。（3）多种原因各自独立、无重合。损害可以以原因划分，保险公司对承保风险承担责任。如果因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡的被保险人同时在车祸中丧失一条腿，则人身意外险保险公司在拒绝给付死亡保险金的同时，并不免除意外伤残保险的给付责任。因为死亡的近因是除外风险疾病，而丧失肢体的近因则是保险责任范围内的意外事故车祸。（4）多种原因相互重合，共同作用。因为各种原因之间的关联性，使得从中判定某个原因为最直接、有效的原因有一定的困难，甚至从中强行分出主次原因会产生自相矛盾的结论。如果损失是多个近因共同作用的结果，保单至少承保一个以上近因且未明确除外另外任何一个近因的，保险公司应负赔偿责任。,第60页,案例分析-供电责任保险,启示在保险法律制度中，近因是明确事故与损失之间的因果关系中，认定保险责任的一项基本原则。其含义是：保险人对于承保范围内的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。近因就是引起保险标的损失的最直接、最有效的起主导作用或支配作用的原因。因此，正确确定事故的近因对界定保险责任至关重要。,第61页,案例分析-被保险人被谋杀致死的意外险,案件基本情况张某，38岁，系外地务工人员，2010年3月4日A区警方接到被保险人妻子报警，称其夫张某3月1日到外地买电缆线，一直未归，其随身携带的银行卡内的1万元存款也被取走。警方经过调查，将侦破重点集中在张某的情妇徐某身上，并控制了徐某的前夫。据此人交待，3月2日晚曾和徐某一起将张某的尸体运往黄河滩焚毁。徐某于3月3日晚潜逃B地。侦察员立即赶赴B地将徐某抓获。徐某对犯罪事实供认不讳。据徐某交待，她与死者张某婚外恋多年，张某在得知她怀孕后，曾提出分手，故愤怒之下将张某杀害。随着案子的侦破，被害人张某的亲属向保险人提出了意外死亡给付索赔。案件处理情况公司进行了大量的调查，并调阅复印了公安局的起诉意见书，其中对犯罪嫌疑人徐某犯罪经过的文字描述是，2010年3月2日凌晨5时许，徐某在其住处因感情问题与其姘夫张某发生纠纷，趁其熟睡期间，用铁丝将其手脚捆绑，张某苏醒后反抗并用头撞墙，徐某随即用毛巾将张某勒死。对于张某死亡是否应当赔偿，出现两种意见：1.第一种意见是张某的死亡不属于保险责任。理由是本案被保险人张某明知道婚外恋是不道德行为，仍铤而走险，最终导致恶果，应属于故意行为。因此根据人身意外伤害综合保险条款第四条第二款之规定，因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀的，保险人不应承担保险责任，应当拒赔。2.第二种意见是被保险人张某的死亡应属于保险责任。其理由是被保险人的婚外恋行为，会受到道德上的谴责，但婚外恋与张某的被害没有因果关系。况且被保险人是在睡眠状态中、无任何防范的情况下，被外力致死，应符合意外事故的四个要素，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的，因此该案应属于保险责任。通过对案情进行了认真的分析，认为第二种意见更为合理，最终确认此案应当属于保险责任，及时对被害人的亲属进行给付，避免了张某亲属企图通过法律诉讼解决此案，维护了保险人的信誉。,第62页,案例分析-被保险人被谋杀致死的意外险,案件处理经验启示被保险人被谋杀致死虽与其个人行为有关系，但对被保险人本人来说，此事故属于意外事故，保险人应依据保险条款约定进行赔偿。对于不能证明被保险人存在挑衅或故意行为，不能轻易仅凭推论或者猜测理进行拒赔，否则很容易引发理赔纠纷，甚至诉讼。,第63页,案例分析-校园方责任保险,校方责任险的核心是意外伤害事故的责任在学校，比如由于学校管理不当，学生下楼时拥挤致伤了，这就得由学校赔付。校方责任险的保额由校方和保险公司进行协商，具体给每位学生赔付多少，则由学校和学生家长之间进行协商。学生伤害事故的责任，应当根据相关当事人的行为与损害后果之间的因果关系依法确定。因学校、学生或者其他相关当事人的过错造成的学生伤害事故，相关当事人应当根据其行为过错程度的比例及其与损害后果之间的因果关系承担相应的责任。当事人的行为是损害后果发生的主要原因，应当承担主要责任；当事人的行为是损害后果发生的非主要原因，承担相应的责任。,第64页,案例分析-校园方免责情形,因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：（一）地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；（二）来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；（三）学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的；（四）学生自杀、自伤的；（五）在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的；（六）其他意外因素造成的。下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：（一）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；（二）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；（三）在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的；（四）其他在学校管理职责范围外发生的。,第65页,案例分析-校园方责任,哪些情形造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任？因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：（一）学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的；（二）学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的；（三）学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的；（四）学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的；（五）学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的；（六）学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的；（七）学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的；（八）学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的；（九）学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的；（十）学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的；（十一）对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的；（十二）学校有未依法履行职责的其他情形的。,第66页,案例分析-校园方责任保险,总之：学校责任事故应注意以下问题入手设施达标、制度健全、教育经常、管理到位、救护及时事故责任的认定学校责任事故，学校按照过错责任原则承担与过错相应的责任；有损害事实、有违法行为、行为人有过错、损害事实与违法行为之间有因果关系完全由于学校过错造成的，学校承担全部责任；因几方过错共同造成的，根据各方过错与事故的因果关系，按主次承担责任，其中学校承担与其过错相应的责任；受伤害学生或其他学生有过错的，学