阵发性室上性心动过速ppt课件.ppt

阵发性室上性心动过速的诊治,*,1,2015年AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南,2,室上性心动过速定义SVT指的是所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和（或）心室率超过100次/分的心律失常。根据发病机制的不同，SVT具体又可分为窦性心动过速、房性心动过速（AT）、大折返房速（包括典型心房扑动）、交界区心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及旁道参与的各种类型心动过速。,3,分类,房室结参与的室上性心动过速（90）房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT房性心动过速（10）房内折返性心动过速IART自律性房性心动过速AAT窦房折返性心动过速SART,4,临床症状SVT最常见的临床症状是心悸（22%），少数人表现为胸痛（5%）、晕厥（4%）以及心源性猝死（0.2%）等；值得注意的是，在鉴别AVNRT和AVRT时，前者比较典型症状是衬衫扑动或者被敲打颈部的感觉。,5,心电图特点通常AVNRT和AVRT在心电图上均为短RP间期，即RPPR。在典型AVNRT中，由于心房激动时间和QRS波时限大致相等，逆传P波的终末部分一般位于QRS波终点附近，表现为下壁导联的假S波或V1导联的R波；而在顺向型AVRT中，逆传P波多位于ST-T的前半部分。值得注意的是，当利用RP间期鉴别AVNRT和AVRT时，新版指南推荐在体表心电图上的诊断节点是90ms。,6,房室结折返性心动过速,发病率女性：65多于男性多在40岁以前发病分型慢快型S-F90%快慢型F-S6%慢慢型S-S4%,7,慢快型AVNRT,双径路的电生理特点双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离而非解剖上的双径路快径路：传导速度快不应期长慢径路：传导速度慢不应期短,8,慢快型AVNRT,形成机制折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位的现象。三要素激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工一条径路单向阻滞：解剖上、功能上另一条径路存在缓慢传导触发适时的早搏少数情况窦律下即可触发,9,慢快型AVNRT,慢快型AVNRT折返机制,10,慢快型AVNRT体表心电图特点,窦律时可出现下列情况提示双径路存在突然或持续的PR延长，似度AVBPR交替现象单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时P与QRS几乎重叠RP/P/R，P/多在下一个QRS波前形成假波常无休止发作可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,18,快慢型AVNRT体表心电图,19,慢慢型AVNRT心电图特点图13,频率相对较慢心动过速发作时RP/P/R，RP/70ms可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,20,慢慢型AVNRT体表心电图,21,预激综合征与房室折返性心动过速,22,预激综合征的分类及心电图特点,典型预激综合征PR0.10s初始有波PJ间期正常可有继发性ST-T改变短P-R综合征PR200次/分。QRS宽大畸形0.140.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/P/R房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。多数病人刺激迷走神经效果不显。,36,窦房折返性心动过速（SART）,机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔23个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速,37,房内折返性心动过速（IART）,机制：激动在心房内的折返临床和心电图特点多发生在器质性心脏病的患者P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关,多数RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速,38,自律性房性心动过速（AAT）,机制：心房肌自律性增高临床和心电图特点几乎只见于器质性心脏病P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制心动过速发作时具有温醒现象,39,治疗,折返的维持：折返周期（RR间期）折返环路中每一部分的有效不应期折返的终止：破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路,40,药物治疗,作用环节抑制房室结传导，延长不应期：（阻滞剂）、（异搏定）、洋地黄、ATP抑制房室结和旁路的传导：a（普鲁卡因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮）,41,药物治疗,药物选择AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类成功率40-60%,42,非药物治疗,刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快速起搏适应症：药物无效合并窦房结功能异常者部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗,43,非药物治疗导管射频消融,明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有C