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成果申报编号河南省中小学综合实践活动成果评选申报表成果名称 申报姓名 所在单位 填表日期 河 南 省 教 育 厅 制填 表 说 明 一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。二、申报表需报送一式3份，a4纸复印，左侧装订。三、每项成果指导教师最多1人。四、各省辖市、省直管试点县、重点扩权县（市）教育局和厅直各中小学校负责申报的组织工作。五、材料报送通信地址：郑州经济技术开发区经南三路12号河南省基础教研室综合实践室（428室）邮政编码：450016联 系 人：岳宇巅联系电话子邮箱：成果名称 成果类型 研究性学习 社会实践与社区服务 技术教育类 社团活动类（请打“”）成果指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业职务 专职或兼职教师 工作单位全称 联系电话 电子邮箱 邮政编码 成果小组组长（学生） 所在学校 小组成员姓名性别出生年月班级小组分工 申报成果内容简介 成果申报形式 教师自我评价 学校对成果的评价 学校对指导教师申报意见 盖 章 年 月 日市教育局或教研室申报意见：盖 章 年 月 日评审意见专家组意见： 组长签字： 年
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