为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务工作“四表一卡”格木

为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“两表一卡”2013年姓名 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）四川省残疾人基本状况调查表填表时间： 年 月 日 姓 名性 别民 族户 口所在地市（州） 县（市、区）乡镇（街道） 村（社区） 号（组）农业户： 非农业户：口办 证状 况二代残疾证号一代残疾证号现 居住 地邮 编身份证号出生年本人联系电话或方式家 庭人 数 残 疾人 数监 护 人姓 名监 护 人联系电话家 庭月人均收入（ ）元 残 疾类 别视力 听力 言语 肢体 智力 精神 多重 残 疾等 级一级 二级 三级 四级 致 残原 因 遗传 疾病 意外 其他 婚姻状况未婚 已婚 离婚 丧偶 文 化程 度文盲 小学 初中 高中 中专 大专 本科 硕士 博士 其他住房情况有住房 （危房 ）社 会 救 助 状 况参 加 医 保 社 保 状 况就 业 状 况康复状况教 育 在 读 状 况生活自理能力托 养 状 况文 化 体 育享受低保月均补差( )元城镇居民基本养老保险 新型农村社会养老保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 城镇职工社会保险 未参加任何保险 在业其中：城乡残疾人居家灵活就业单位就业（机关、事业、企业就业）失业 其中：有劳动能力有就业愿望是否接受过康复服务是 否 学前教育 义务教育 高中或中等职业教育 高等教育 其他教育 教育资助 ，每学年（ ）元完全自理 基本自理 不能自理 居家托养 年补贴（ ）元日间照料 寄宿托养：体育特长 文艺特长 其 他 备 注残疾人（家属）签字四川省残疾人需求情况调查表姓名 ： 填表时间： 年 月 日 社会保障需求情况社会救助需求1、城镇最低生活保障 2、农村最低生活保障 3、临时救助 4、其他社会保险补贴1、城镇居民养老保险 2、新型农村社会养老保险 3、城镇居民基本医疗保险补贴4、新型农村合作医疗保险补贴 5、城镇职工社会保险 6、其他社会福利1、困难残疾人生活补助 2、重度残疾人护理补贴 3、贫困重度残疾人一次性生活补贴 4、居家托养5、集中托养 6、机动轮椅车燃油补贴 7、温暖万家行 8、其他专项服务需求情况康 复1、肢残矫治手术：脑瘫儿童康复手术 矫治手术人工耳蜗植入手术：教育评估 医学评估 植入手术2、脑瘫儿童康复训练 听力语言康复训练 孤独症康复训练 智残儿童康复训练 盲人定向行走训练 成年肢残人康复训练3、精神病患者服药 精神病患者住院 精神病患者关爱服务4、聋儿助听器救助及验配 成人助听器救助及验配5、残疾人辅助器具适配：假肢装配 轮椅 盲杖 助视器 矫形器 助行器 拐杖 其他6、残疾预防与康复知识宣讲 亲友增训 转介服务教 育1、教育资助2、适龄未入学残疾儿童（少年）：学前（幼儿园）、义务教育（小学、初中）、高中（中职）及以上就 业1、城乡残疾人居家灵活就业（分散就业） 2、单位就业（相关、事业、企业就业）改善生产生活条件1、城乡残疾人（职业技能、实用技术）培训 2、城镇保障性住房 3、农村危房改造4、家庭无障碍改造 5、资金物资扶持 6.其他文化体育1、提供文体活动指导 2、提供文体用品 3、参与有组织的文体活动 4、社会主义核心价值体系宣讲 其他需求1、办理残疾人证 2、普法宣传教育 3、驾驶汽车培训 4、其他年为残疾人 提供“量体裁衣”式个性化服务个性化服务方案落 实 情 况帮扶方案：1、 月，计划由 （部门）为期提供 服务。2、 月，计划由 （部门）为期提供 服务。3、 月，计划由 （部门）为期提供 服务。4、 月，计划由 （部门）为期提供 服务。5、6、帮扶方案：1、 月，计划由 （部门）为期提供 服务 （效果）。2、 月，计划由 （部门）为期提供 服务 （效果）。3、 月，计划由 （部门）为期提供 服务 （效果）。4、 月，计划由 （部门）为期提供 服务 （效果）。5、6、发展方案：发展情况：方 案制定人制 定时 间方 案未落实原 因残疾人意见满 意联系电话残疾人（亲属）签名基本满意残疾人（亲属）签名说明：“个性化服务帮扶方案”栏须详细填写制定的个性化服务帮扶方案内容，主要是提供救助类项目，即包括普惠项目，也包括特惠项目。 “（帮扶方案）落实情况”栏效果填写金额，单位等如“10月，县残联为其提供家庭无障碍改造服务2500元/户。“个性化服务发展方案“栏说细填写制定的个性化服务发展方案内容，发展方案主要是促进就业和创业，扶持发展种植、养殖和第三产业等，须注明残疾人（家庭）有