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文档简介

甘 肃 泾 川 县 妇 幼 保 健 院产 科 入 院 记 录 姓名：赵文静 入院日期： 2015年1月19日5时0分 住院号：0039住址：泾川县丰台乡湫池沟村全身检查：t：36.3 p：86次分年龄：18岁 职业：农民 文化程度：初中 r：20次/分 bp:110/80hg籍贯：甘肃省平凉市泾川县一般情况： 好 发育：营养：佳 中 劣产前检查第一次日期：停经50+天浮肿：（-） 黄疸：（-）孕次：1 末次月经：2014.04.06.皮肤：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点产次：0 预产期： 2015.01.13淋巴腺：全身各浅表淋巴结未触及肿大入院主诉：停经41周，腹阵痛6小时余。头：头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。此次妊娠经过：孕妇平素月经周期规律，3-4/30天， 颈：颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及末次月经：2014.4.6，停经40天出现恶心、呕吐、择食、肿大乏力等症状，b超检查诊断为：“宫内早孕”，早孕反应,心率：心率90次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区轻、未服药物治疗，持续3周自行缓解。孕早期无有害物未闻及病理性杂理性杂音。质、烟酒、及放射线接触史，孕5月自觉胎动持续至今，肺：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。孕中晚期无头痛、头晕、眼花及双下肢浮肿史，亦无心慌、腹：膨隆。肝脏：肋下未及，脾脏：肋下未触及气短、阴道流血流水史，常规产前检查，胎位、胎心、血脊柱：正常生理弯曲存在。压均正常，于入院前3小时出现腹阵痛，遂以“妊娠41肛门：正常 会阴：发育正常，已产型周临产g1p0”入院。四肢 ：活动自如。 腱反射：生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：月经史：13岁初潮，3-4/30天，色红量中，无痛经。子宫高：30cm 腹围100cm 胎方位：loa 婚姻史：结婚1年，爱人体健。胎心： 135次/分 先露部：固定生产史：孕1产0肛门指诊：宫口开大2cm,胎膜未破胎次生产年月产况性别健否接生者骨盆测量： 1髂棘间径：25cm髂嵴间径：28cm 骶耻外径19cm 2 坐骨结节间径：9.5cm 耻骨弓9 3 前矢状径 / 后矢状径/ 4 后前径/既往史：既往体健，否认急慢性传染性疾病史，否认药骨盆种类：女性骨盆物过敏史、输血史及手术史。胎儿大小之估计：3300g家族史：父母体健，家族中无高血压，糖尿病等慢性遗印象：妊娠41周，临产，g1p0传性疾病史，无结核、肝炎等传染性疾病史。 签名：周秀娟病 程 记 录2015-01-15 10:00 产后第一天，产妇神志清楚，精神尚可，面色红润，自诉阴道流血不多，无头晕，眼花，乏力等不适。查体：体温36.8，脉搏：92次/分，血压110/70mmg，双肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐。双侧乳房丰满，乳头凸，无皲裂。乳汁少。宫底脐下一指轻压痛，子宫收缩好，血性恶露量少无异味，会阴伤口正常，无红肿及异常分泌物，肠
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